【2017年整理】三级医院检查汇总.docVIP

三级医院评审汇总意见（100条） 医院管理一组患者安全：4条 围手术期患者的评估，评估表刚使用，不熟练、空项、无评分、无告知，无手术患者的术后管理，一个重患术后无交班，术后交接班记录不全，无生命体征，无手术同意签字。 手术信息管理，危急值告知、通知、处理过程无记录； 程序培训要加强； 重视医疗纠纷控制，不良事件控制，无安全隐患报告； 临床路径开展 文件制定，15个病种，有实施领导小组，电子化系统，理念很先进。从筹备到实施，推进慢，十几个月，要加快速度，提高管理水平，应用医生要理解，管理人员、工程师参与研究此项工作，需要时间开展实际工作。无具体开展。护理方面表格未上。 医院管理制度修定，三级医院，便于查找、执行；多种形式满意度调查问卷为99%，方式内容不能反映真实状态。 行风检查：医护人员着装仪表有要求，但也有人着装随意，要整洁。 医院管理二组15条 行政管理方面文件，不是红头文件下发，要改进。 各个委员会工作制度，不是红头文件，章制设计不规范。医疗质量委员会，空洞，会议记录无参加人员名单，药事委员会，抗菌药规定是2008年文件。要重新强调； 规章不规范； 医师外出会诊规定； 医疗技术管理准入，医务科制定、医务、科教一起研究； 医疗质量管理委员会，主管院长签字，没有专家组论证； 医疗质控记录，具体内容少，不合格病志报告单少，未深入开展，防止纠纷； 没有单病种质量控制 投诉记录，投诉档案资料，投诉形式等，对医疗纠纷报告讨论单个病种无意见。 对处理的纠纷，有自行解决，不承担经济赔偿，吸取教训，没有意见反馈，避免反复，无签字； 应急管理应急物品库，过期；急诊人员大部分轮转，人员不固定，无培训、考试、岗前培训 未做到一医一患，妇科门诊，有男士免进，也有男士围观。 没有支援乡镇卫生院 专项诊疗预约不到位，挂号室、一站式都不做预约登记，工作人员少， 重点科室无预约登记本。 医疗质量管理一组医疗制度检查19条 医疗管理制度 急诊病志无生命体征描述，10份，有2份有记录； 准入制度，二级医院，介入手术可否开展？ 疑难重症讨论记录；最晚是2008年； 会诊制度，2个典型病例，1小时会诊，死亡30分钟，时间出入大，2011、5、12 19：00，记录8：10分，会诊临时医嘱与病程记录对不上，出问题，不连续； 书前讨论，格式不正确，内容浅；委托书，一个人代笔； 死亡讨论，讨论格式、内容均不规范； 病历管理，科室文件数据库、科研，不规范，单独要有记录； 医疗安全制度 医疗隐患预防方面，抢救流程未上墙； 耗材看不清楚日期，过期； 抢救设备插管设备不完全； 诊查床有很脏的鞋印； 检验科操作后告知不完善，没有告诉压迫穿刺点多长时间； 医疗水平方面 肝硬化、呕血，肝功条件A级，呕血4天，预防第二次出血，腹水，应超声检查，肝功能要检验，预防性可以考虑手术； 患者个人隐私保护、安全保护。患者骨折复查在X光排片，家属举吊瓶，未着防护衣，重点部位无防护；门诊患者敞者身体检查治疗； 传染病房医生护士患者在一层楼，普通病房，家属3人与患者在一张床上。 手术记录，达不到病理要求范畴，病人无大病理； 无菌方面，手术室门口消毒踏垫粘，有人吃东西。 硬件方面 ICU未使用；传染病房医患共用，观察室、生活区在一起。急诊室病室、生活区、处置室在一起；急诊、门诊共用一个处置室。 5、科研 临床路径 心脏支架等，新技术有限、要有审批手续 6、抗生素预防用药，用药过高，抗生素用药集中，预防用药不合适。 7、亮点：1）急诊室培训答卷较好，真实； 2）检验科检验报告用刷卡，再打印； 3）抽2份手术病志，外请教授有手续，完整，还有一个无手续。 医疗质量管理二组医辅科室建设情况18条 按照指南的设置、布局， 病理科：细胞免役室、分子病理室、储片室、病理免疫组化，临床无科室应用 2）血液净化科分区不太合理，要加强； 3）介入科在起步，要发展和提高 人员问题 1）肾内科主任兼职 2）病理科主任不是高级职称 3）相关科室质控和管理：普通X光、B超、彩超报告单要复核制，报告单发出去，不利于医疗安全，容易出现问题 3）外出会诊结果要有记录 4）相关疑难病例随访制度 5）诊断水平要提高，保证图片、图象、制片的标准达到医院要求，要有评估机制 6）治疗科室、质控科室，对质量控制评估不到位 医院感染防护 血透科；室内细菌监测重要，防院内感染 病人防护，设备有，没有到位；防护X光，抢救设施不足； 病案室管理 制度、文件齐全，记录、登记、借阅前后顺序不清晰，没有返还登记 医嘱4月份出院，还有5月份医嘱 终末质量控制，医务科、科室要把关，不到位，没看到主治医盖章 医务科病志和管理在一起检查，总结在一起，病志中问题看不到。 抗生素使用： 应用种类，清洁手术最佳时机，术后用药，用药疗程到出院