含有电子游机的游艺娱乐场申请设立1.doc

证 号 档 案 号 市、县（区） 含有电子游戏机的游艺娱乐场所 经营单位申请设立登记表 单位名称 （以上事项由文化行政部门填写） 江苏省文化厅制 一、申办含有电子游戏机的游艺娱乐场所须提交下列文件材料： 1、工商名称预先核准通知书和申请报告； 2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没 有《条例》第五条规定情形的书面声明及《娱乐场所从业人员任职资格核查函》。以上证明材料有效期均为6个月。有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月； 企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书； 3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书； 4、经营场所地理位置图及平面图； 5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”； 6、公安部门消防安全审核意见书； 7、测绘部门“校园周边超过200米距离的测绘报告”； 8、公安、文化部门对游戏机机型、机种、电路板的联合审核意见书； 9、公示与听证结果； 10、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据； 11、法律法规规定的其它材料。 二、填表说明： 1、本表请用钢笔或毛笔填写； 2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份； 3、文件材料不全者不予受理。 场所名称 场所地址 邮政邮编 经营场所面积 M2 法定代表人 （法人单位填写） 主要负责人 （非法人单位填写） 企业类型 注册资本 （万 元） 机器台数 联系方式 经 营 范 围 主 营 兼 营 主 要 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 职务 学历 或职称 身份证号码 上岗 工号 从业人员总数： 名 含 电 子 游 戏 机 的 游 艺 娱 乐 设 备 序 号 游戏机名称 电路板名称 生产厂家及 合格证号 台 数 合 计 游艺娱乐 经营单位 应提交的 文件证件 证 明 （申请单位公章） 单位负责人签字: 年 月 日 受 理 审 核 登 记 事 项 场所名称 场所地址 法定代表人 （或主要负责人） 经营面积 M2 企业类型 注册资本 （万 元） 核定机台数 核定人数 经营 范围 主营 兼营 对游艺娱乐设备审核意见 审核人签字：  受 理 审 核 人 员 意 见 （行政审批专用章） 签 字: 年 月 日 领 导 审 批 意 见 （单 位 公 章） 签 字: 年 月 日 许可证 证 号 领证日期 法定代表人 签 字 （法人单位填此栏） 负责人 签 字 （非法人单位填此栏） 审 核 文 件 材 料 归 档 情 况 签 字： 归档时间： 年 月 日