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诊疗操作知情同意书 Clinics operation informed consent 姓名： 科别： 床号： 住院号： 这是一份关于 的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。 1、目前诊断（Diagnosis）： 2、诊疗操作目的（Purposes of Clinics Operation）： □明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他 3、主要意外、风险及并发症(Main Accident ,Risk and Complication)： 1）麻醉药物过敏反应：包括红斑，血管性水肿，支气管痉挛，肺部水肿等 2）麻醉药物引起低血压、短暂性呼吸抑制、恶心呕吐 3）兴奋等神经系统反应 4）尿色改变 5）药物输注相关性静脉炎 6）QRS波不同步引起室颤 7）体循环栓塞 8）各种心律失常，如房速、房早、室早、室速、房室传导阻滞等 9）一过性ST段抬高 10）皮肤烧伤 11）极少数可能发生肺水肿 12）其他难以预料的情况发生 以上各项可致重要脏器功能受损或危机生命，敬请慎重考虑。 4、防范措施(Preventive measures): 1) 严格按照诊疗操作规范执行； 2) 加强监测，仔细操作，及时处理。 3) 其他： 5、可替代的方案(Alternate program)：□有 □不确定 □无 谈话医师签名： 201 年 月 日 时 分 医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择 治疗。 患者或代理人签名： 201 年 月 日 时 分 手术安全核对表（手术室外） □同意书填写完整正确 □患者身份正确 □手术方式正确 □手术部位正确 □设备/仪器正常 手术医师： 麻醉医师（如有）： 护士： 201 年 月 日 时 分? 浙江大学医学院附属第二医院 中深度镇静治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 这是一份有关中深度镇静治疗的告知书，目的是告诉您有关医生建议您进行的镇静治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次镇静治疗有关的任何疑问。您有权知道镇静治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在充分了解后决定是否同意进行手术及镇静治疗。除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行镇静治疗。在镇静前的任何时间，您都有权接受或拒绝本镇静治疗。 临床诊断 拟行诊疗方式 镇静方式：□中度镇静 □深度镇静 医生会用通俗易懂的语言给您解释： 4.1 治疗指征与预期的效果： 根据治疗和诊断检查的需要，患者需进行中深度镇静，以配合诊疗。操作一般是安全的。 4.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险： 患者因个体差异等特殊情况对镇静、镇痛药或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡和严重多脏器功能损害等。 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息，危及生命。 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。 因镇静、镇痛加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。 因患者诊疗需要，术中可能需要加深镇静镇痛程度，甚至全身麻醉。 全身麻醉和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。必要时需进行紧急气管切开术。 发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能障碍。 授权医师在患者病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 其他难以预料的并发症和意外。 4.3 针对上述情况将采取的防范措施： 基于上述可能发生的风险，我们将根据医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施为： 1）术前认真评估病人，选择合适的治疗方案，完善术前检查和围手术期处理，并提供个体化治疗； 2）术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况； 3）必要时请相关科室会诊协助治疗； 4）其它相关防范措施: 其他可选择的治疗方法： 您的选择： 拒绝该治疗方式可能会产生的后果： 医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的