人类辅助生殖技术三基培训基地申请书.docVIP

卫生部人类辅助生殖技术、人类精子库技术 培 训 基 地 申 请 表 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　联 系 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 卫生部科技教育司制 填表说明： 1、在填写本申请书之前，应详细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》，《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准和技术规范》及《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，《卫生部人类辅助生殖技术和人类精子库技术培训基地认可标准及管理规定》。 2、申请开展培训的项目必须是已获得卫生部批准正式运行的人类辅助生殖技术项目或设置精子库的项目。 3、本申请书一式3份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 4、申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、字迹不完备的申请书将予以退回。填写内容经审查不真实的，则取消申请资格。 5、培训项目：管理和专业技术培训。 专业技术培训包括：（1）常规体外受精-胚胎移植技术（以下简称IVF-ET）、卵胞浆内单精子显微注射技术（以下简称ICSI）（2）供精人工授精技术（以下简称AID）；（3）植入前胚胎遗传学诊断技术（以下简称PGD）；（4）人类精子库技术（5）其他专项技术（如男科学、促排卵药物的使用和月经周期的激素控制、阴道穿刺取卵技术、精液分析标准程序、精子－胚胎冷冻及复苏技术、选择性减胎技术等）。 6、培训场所：为开展培训活动的教室、实验室、其他相关的实习场所。 7、培训设备：为开展培训活动所需的教学、实验和工作设备。 8、管理人员：为负责培训管理的专职人员。 9、其他任职：除在本机构的任职外，在有关高等医学院校、专业学术团体的任职。 10、本申请书应附如下材料： （1）近两年来，开展人类辅助生殖技术或人类精子库技术的基本情况和相关数据。 （2）近两年来，开展相关培训工作的基本情况和数据。 （3）年度培训方案与计划。包括培训数量、收费标准、培训计划（大纲、培训进程、学时分配等）。 （4）有关培训管理、考核、证书发放等方面的规章制度。 申 请 机 构 名　　称 通讯地址 负 责 人 联系电话 通讯地址 邮政编码 所 属 单 位 名 称 是否为高等学校附属或教学医院： 是： 否： 拟 申 请 的 培 训 项 目 管理培训： □ 技术培训： □ 常规体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射技术： □ 供精人工授精技术： □ 胚胎植入前胚胎遗传学诊断技术： □ 人类精子库技术： □ 其他专项技术： □ 培 训 场 所 基 本 情 况 教室： 实验室： 实习场所： 其他： 培 训 设 备 基 本 情 况 机 构 总 负 责 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职 务 专业 其他任职 通讯地址 邮政编码 办公电话 移动电话 传 真 电子信箱 专业工作简述： 专职 管理人员 姓 名 性 别 学 历 职 称 职务 专 业 联系电话 手 机  主 要 培 训 师 资 情 况 姓名 年龄 学历 职称 专业 教师资格 社会兼职 所接受过专业培训的时间、地点、内容： 姓名 年龄 学历 职称 专业 教师资格 社会兼职 所接受过专业培训的时间、地点、内容： 姓名 年龄 学历 职称 专业 教师资格 社会兼职 所接受过专业培训的时间、地点、内容： 姓名 年龄 学历 职称 专业 教师资格 社会兼职 所接受过专业培训的时间、地点、内容： 姓名 年龄 学历 职称 专业 教师资格 社会兼职 所接受过专业培训的时间、地点、内容： 以下材料请附在本表后： 1、近两年来，开展人类辅助生殖技术或人类精子库技术的基本情况和相关数据。 2、近两年来，开展相关培训工作的基本情况和数据。 3、年度培训方案与计划。包括培训数量、收费标准、培训计划（大纲、培训进程