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第五单元　肺炎一、概述　　肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。　　二、分类　　（一）解剖学或影像学分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。　　（二）病因分类　　1.细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。　　2.非典型病原体所致肺炎：嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。　　3.病毒性肺炎：儿童多见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒等。　　4.真菌性肺炎。　　5.其他病原体所致肺炎如：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。　　6.理化因素所致的肺炎。　　（三）患病环境分类　　1、社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌种类：G+球菌:肺炎球菌（40%）;G-杆菌: 流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等。　　2、医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。　　三、肺炎球菌肺炎　　（一）发病机制　　肺炎球菌属革兰染色阳性球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。当呼吸道的防御功能受到削弱，如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、淋雨等，可诱发肺炎。　　（二）病理　　肺炎球菌肺炎典型病理变化分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。主要病变是肺泡的渗出性炎症和实变，病变范围以肺段或肺叶为界，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。　　（三）临床表现　　1、诱因：多数病人在发病前有受凉、淋雨、醉酒、过度劳累或上呼吸道感染史。　　2、症状：　　（1）寒战高热：体温在数小时内可骤然升至40左右，可呈稽留热型。　　（2）患侧胸痛：为病变波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。　　（3）咳嗽咳痰：患者在发病l～2天后可出现具特征性的铁锈色痰，这是因渗入肺泡中的红细胞破坏后释出含铁血黄素混于痰液所致。　　（4）其它：偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。　　3、体征：肺实变体征。　　　患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有病理性支气管呼吸音、湿性啰音等。　　严重感染时表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。　　（四）辅助检查　　1、白细胞计数增高，一般在（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，胞浆内可见中毒性颗粒。　　2、痰涂片可见大量带荚膜的革兰氏阳性双球菌；痰培养多有肺炎球菌生长。　　3、X线检查　实变期可见呈段、叶分布的大片密致实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，一般为单叶性，约在3周后完全消散。　　　　（五）诊断与鉴别诊断　　1、诊断　　（1）突然起病、高热寒战、胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰；　　（2）典型肺实变体征；　　（3）胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀致密阴影；　　（4）血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移；痰涂片及培养有助于病因诊断。　　2、鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症等。　　（六）治疗　　1、抗菌药物：肺炎球菌肺炎对青霉素甚为敏感，故应早期首选青霉素G治疗，抗菌药物疗程一般为5～7天，或在退热后继续用药3天。　　2、对症治疗：注意监测呼吸、血压、体温、脉搏和尿量，早期发现休克现象。鼓励饮水1-2L／d，缺氧者及时吸氧，禁用抑制呼吸的镇静剂。　　3、感染性休克的治疗。　　 　　四、葡萄球菌肺炎　　（一）感染途径　　1、血源性：皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）。　　2、吸入性：由支气管途径感染。　　（二）临床表现　　1、症状　　（1）起病急，发热，寒战。　　（2）咳嗽，咳脓痰或脓血痰（粉红为乳状），胸痛及呼吸困难等。　　2、体征　　早期不明显，有大片支气管肺炎或脓肿时可闻及湿啰音。　　（三）X线检查　　1、以肺浸润（多发肺段性浸润或大叶炎性改变），肺脓肿，肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。　　2、有时病变在短时间内变化 （甚至24小时内）。　　（四）诊断　　全身毒血症状，咳嗽、脓血痰。　　细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。　　X线表现：肺浸润，肺脓肿，肺气囊肿和脓胸或脓气胸的四大征象。可作出初步诊断。　　细菌学检查确诊：可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。　　（五）治疗　　1、抗菌治疗：　　（1）敏感菌：仍可使用青霉素G，剂量往往大于常规剂量，部分病例可