医疗机构材料清单及申请表.docVIP

医疗机构 大连市行政服务中心 大连市人力资源和社会保障局 医疗保险定点核准材料交接清单 行政核准项目 新办/变更/换证/补证 申请单位 联系人 电话 申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件） 1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上） 2、医疗机构执业许可证副本 3、房产证或房屋租赁登记备案证明（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上） 4、医师证和护士证各一个 5、医疗设备清单及专业技术人员花名册 6、上年度收入情况、门诊（住院）人次 备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话 大连市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 大连市人力资源和社会保障局 申请单位名称 机构代码 法人代表 面 积 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 营业执照注册号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员 构 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室及病床数 科室 病床数 科室 病床数 科室 病床数 相关 内 容 一、申请内容：新办/变更/换证/补证 二、上年度收入： 元。 三、上年度就诊或住院： 人次。 申请单位盖公章 法人代表盖印或签字： 201 年 月 日 区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见： （加盖公章） 201 年 月 日 大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见： （加盖公章） 201 年 月 日