第三节计划诊疗与医疗缺陷检控.docVIP

第三节 计划诊疗与医疗缺陷检控 一、计划诊疗（一）意义计划诊疗，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的病情发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。计划诊疗的意义就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。这是临床质控最积极、最有效的措施。计划诊疗包括诊疗、护理计划的制订和实施。（二）计划诊疗的内容1 ．诊疗计划 病人入院后，床位医师经过询问病史、查体、书写病历，就要立即制订诊疗计划。一般有三种不同类型的诊疗计划：( l）一次性诊疗计划：即通过一次计划即可以完成医疗任务。一般说来，危重疾病例的诊疗计划即属于此类；( 2）阶段性诊疗计划：一般病例及有某些合并症的危重病症即属于此类。因为这些病例的病程变化不易一次判断；( 3）随机性诊疗计划：需要随时修正和补充的诊疗计划。诊疗计划的内容包括三个方面：( l）病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划；( 2）治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案。诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案；( 3）许多疾病的病程转化往往有一定的规律可循。制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈强，具体说来，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最简便的形式是与病历书写结合进行，如：一次性诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在病历中有文字记载，而不允许是无从查考的“口头意见”。诊疗计划的实施：住院医师制订诊疗计划后，主治医师应及时检查病人和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改。“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。主治医师和主任医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。2、护理计划。包括护理诊断、护理程序，并根据病例分型提出具体的护理内容。可与责任制护理结合进行，不必另搞一套。 二、医疗缺陷的检控临床质控，归根到底是控制医疗缺陷的发生，只要对可能出现的医疗缺陷都进行了有效地控制，就是最大限度地保证了医疗质量。因此，在整个临床医疗过程中，应自始至终以控制医疗缺陷为中心。包括：预先采取措施，防止缺陷发生；对即将形成的缺陷（缺陷苗头）及时发现，及时纠正，对已经形成的缺陷则应及时检查、登记，分析原因，同时采取补救措施等。（一）医疗缺陷的分类及分级根据医疗缺陷性质，可分为损害性缺陷和延误性缺陷；根据缺陷发生的原因可分为偶发性缺陷（不符合技术规定标准的缺陷）、相对性缺陷（新旧技术标准之间的差别）、警戒性缺陷和条件性缺陷；根据缺陷对病人影响程度的大小，可分为轻、中、重三度；根据每个病例发生缺陷的个数及其轻重程度可以将医疗缺陷分为五个等级（I --V 级）。 （二）检控点与检控卡控制医疗缺陷，提高医疗质量，必须首先确立质量检控点（也称管理点）。所谓“质量检控点”是指一些最容易发生质量摧残，最容易影响医疗质量，需要加强监督和控制的关键性质量特性、关键岗位、关键方法和程度，最容易发生质量缺陷，影响医疗质量的重点因素、重点问题和薄弱环节。选择“质量检控点”应具备以下条件：( l）所包含的质量特性必须明确、具体；( 2）其判断幅度要小，最好能进行“肯定”或“否定”的定性或定量判断（好、不好；有、没有；l 、O 等），或规定为少数几种质量水平的选择性质量判断（合格、基本合格、不合格；正值、0 值、负值、严重负值等）; ( 3）有明确的质量判断依据和标准；( 4）可进行单项管理，可采取单项质量缺陷的纠正、补救、控制等管理措施。临床质量检控应包括病例质量检控点；护理质量检控点；医技、后勤为临床服务的质量检控点等。并根据临床检控需要，将这些检控点，设计检控表格，称为“医疗质量检控卡”（见表4-38）。这些检控卡中的检控点，有的是一次性检控，有的是多次性检控，均应随时进行检查和判定，以便及时发现质量缺陷，及时纠正补救。每个检控点经检查和判定后，要及时在三级检控格内打“√”，应避免事后很久再作形式上的补记。每个检控点