台南县失能老人辅具购买及居家无障碍环境改善补助申请书.doc

台南市失能老人及身心障礙者輔具購買及租借、居家無障礙環境改善補助申請書 申請資料 失能者 姓名 身分證字號 失能程度 輕度失能 中度失能 重度失能 出生年月日 年 月 日 戶籍地址 申請人姓名 與失能者關係 申請日期 年 月 日 聯絡地址 電話 購買公司名稱 補助（租借）器具名稱 購買（租借）金額 購買（租借）日期 檢 附 證 件（請勾選）但經評估有特殊需要者，得專案增加補助額度。） 黏貼處 發 票 或收據黏貼處 發票或收據請用訂書針釘牢(勿黏貼) 臺南市失能老人及身心障礙者接受長期照顧服務之 輔具購買及居家無障礙環境改善補助(資料粘貼專用表) （申請者身分證影本正面） 黏貼處 （申請者身分證影本反面） 黏貼處 （身心障礙手冊影本正面） 黏貼處 （身心障礙手冊影本反面） 黏貼處 （被授權人身分證影本正面） 黏貼處 （被授權人身分證影本反面） 黏貼處 臺南市失能老人及身心障礙者接受長期照顧服務之 輔具購買及居家無障礙環境改善補助(照片粘貼專用表) 黏貼處 黏貼處 切 結 書 茲證明 君確實於民國 年 月 日向本公司購買輔助器具（器具名稱 及規格型號 ），數量 ，計新台幣 萬 千 百 拾 元整，確實無誤，若有虛報不實情事，本公司願負一切法律責任。 此 致 臺 南 市 政 府 廠商名稱： 負 責 人： 統一編號： 住 址： 中 華 民 國 年 月 日 切 結 書 茲證明 君確實於民國 年 月 日向本公司申購居家無障礙環境改善，並於民國 年 月 日完工，工程費共計新台幣 萬 千 百 拾 元整，確實無誤，若有虛報不實情事，本公司願負一切法律責任。 此 致 臺 南 市 政 府 廠商名稱： 負 責 人： 統一編號： 住 址： 中 華 民 國 年 月 日 陳 情 書 申請人 申請失能老人及身心障礙者接受長期照顧服務之輔具購買及居家無障礙環境改善補助，因行動不便，無法至郵局辦理存摺，懇請准予轉帳家屬 存摺 ，局號 帳號 ，經查有不實情形，本人願負一切法律責任，繳回所有補助金而無異議。 此致 臺南市政府 陳情人： 蓋章 身分證字號： 住址： 電話： 中 華 民 國 年 月 日 陳 情 書 本人 在郵局開戶戶名為 ，茲因本人 ，無法至郵局更改戶名，特此陳請並證明 即為本人。 陳情人： 蓋章 身分證字號： 住址： 電話： 中 華 民 國 年 月 日 領 款 收 據 茲收到身心障礙者/失能老人 申請「失能老人及身心障礙者接受長期照顧服務之輔具購買、輔具租借及居家無障礙環境改善補助」費用計新台幣 萬 千 佰 拾 元整，前款已如數領訖，所送各項憑證若經查核有不符規定情事，領款人自願退還所領取之補助費，絕無異議。 此 致 台 南 市 政 府 領 款 人： 身分證號碼： 住 址： 中 華 民 國