彰化县身障辅具补助申请书.docVIP

彰化縣身心障礙者輔具費用補助申請表 （暨整合式輔具轉介單） 1041101P1 申請日期： 身心障礙者（申請人）姓名 身分證字號 出生日期 年 月 日 年齡 申請人簽章 受託人姓名 與身心障礙者關係 聯絡 電話 戶籍地址 □□□ 通訊地址 同戶籍地 身障類別 等級 福利別 □一般戶 □中低收入戶 □低收入戶 在學情形 □否 □是（非義務教育階段請檢附學生證影本或在學證明） 榮民 □否 □是 申請人近兩年申請輔具項目 輔具補助每人每二年度以補助四項為原則，您先前已申請 項： 年，輔具項目為 年，輔具項目為 年，輔具項目為 年，輔具項目為 申請人本次申請輔具 □身心障礙者輔具 □醫療輔具 □醫療費用補助申請：□診斷證明書費用補助 元 □輔具評估報告費用補助 元 □人工電子耳植入手術費用補助 元 其他輔具 需求 □失能老人輔具（限居家使用） 輔具項目： □輪椅□特製輪椅□轉位板□移位機□其他 若該項目同時符合身障及老人資格者，原則以身障輔具補助資格受理，不需另勾選老人輔具 □轉介：逕填長照申請書申請長照中心 □轉介日期： ※此欄位由申請單位填寫 □就業輔具-身障員工（職務再設計補助個人） 就業輔具