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医疗服务项目目录调整系统对接方案__培训课件.ppt 21页

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谢谢大家!!! 2014年版医疗服务项目目录调整 系统对接方案 重庆市社会保险局公共信息处 吴志宁 2015年3月 一、 目录调整前后的主要不同点 本次诊疗目录的调整,与现行的诊疗目录最主 要的区别是新目录中将按照物价局对医疗服务项目 及服务设施定价的标准,从现行的“单个项目”向 由多条单个项目“打包”后形成的“组合式项目” 的转变。“单个项目”的目录中,每个医疗服务项 目对应的每一个险种和参保人群都只有一个标准的 报销比例,超过最高限价范围的费用按超标费用处 理。 在“组合式项目”的目录中,将出现大量的“ 打包”项目,即一个项目中包括了多条子项目,根 据包含的子项目报销比例的不同,会出现一个“组 合式项目”同时存在甲类)、乙类、自费和超标费 用。医疗机构费用发生时,将结合医疗机构的实际 价格和目录中每个报销比例对应的最高限价分别计 算各类别对应的符合报销范围内的费用、先自付费 用、超标费用和自费费用。 以医疗保险为例,说明诊疗目录调整前后项目 属性的主要变化: 医疗服务项目费用等级在原来甲、乙、丙的基础上增加混合类(H)。 二、系统调整和切换对接的主要步骤 医疗服务项目调整工作主要涉及市级业务部门 进行新目录数据库的调整、金保中心端系统对应数 据库表及程序的适应性调整、定点医疗机构统一标 准接口相关视图及交易的调整、定点医疗机构HIS系 统对接(包括对新诊疗目录的显示、查询和对照、 相关打印单据格式及内容的调整)等环节。 1.市级业务部门完成目录的调整,最终确定目录条目及内容; 2.金保系统开发商确定目录格式并完成新目录的系统导入; 3.接口商完成前置机视图格式(东软接口)和统一标准接口目录 下载交易(银海、万达接口)的调整并公布给各定点医疗机构和 HIS开发商,同时定点医疗机构和HIS开发商进行适应性调整; 4.接口商将新诊疗目录下载到前置机(东软接口)或完成下载交 易的调整并通知定点医疗机构和HIS开发商调用下载(银海、万达 接口); 5.定点医疗机构进行目录对照和HIS系统调整对接; 6.新诊疗目录正式启用。 (一) 市级业务部门业务部门和金保业务系统进行新诊疗目录 项目的新增 市级业务部门要在旧诊疗目录明细属性的基础上,结合新版 目录的要求,形成一套全新的诊疗和服务设施目录。在新诊疗目 录的每一条医疗服务项目中,除了包含项目的社保及物价局要求 的基本属性外,还详细记录了每一个项目对应的职工医疗、居民 医疗、工伤保险、生育保险、离休医疗等不同人群、不同险种、 不同报销类别的具体待遇属性和标准,以适应各种情况下费用结 算的需要。 (一) 市级业务部门业务部门和金保业务系统进行新诊疗目 录项目的新增 新诊疗目录整理完成后,中心端应用系统开发商根据系统数据库及程序设计的标准和要求将新的诊疗目录导入系统中,并确保新旧诊疗目录并行期间中心及定点接口原有业务不受影响。 (二) 接口商对定点医疗机构统一标准接口部分视图及交易的 调整 新诊疗目录在原目录的基础上,新增了相关的项目属性。因此 ,要将新目录完整展示给各定点医疗机构,需要对现行的定点统一 标准接口提供的相关视图和交易进行调整。对于使用前置机作为数 据缓存模式的接口(东软接口),不涉及接口交易的调整,只涉及 前置机数据库中诊疗目录视图(ZLXM)的更新,(定点医疗机构通 过前置机HISINTERFACE用户重建视图,方法为:Create or replace view zlxm as select * from his_pro.zlxm)。新的 诊疗目录视图会将本次调整及新增的内容都包含进去,同时,为保 证新旧目录的并行及考虑到对定点HIS程序的影响,原医疗服务项 目视图中的所有字段及字段含义均保持不变。 (二) 接口商对定点医疗机构统一标准接口部分视图及交易的 调整 对于无前置机模式的接口(银海、万达接口),接口交易中 的“目录变动查询下载(交易代码:24)”交易的医疗服务项目 下载返回内容将受到影响。新的诊疗目录整理完成后,调用该交 易获取诊疗目录明细时,将把本次新增内容返回给HIS,原交易中 定义的医疗服务项目下载返回结果的内容将有所变化,同时,为 保证新旧目录的并行及考虑到对定点HIS程序的影响,以及更好的 在医院端展示和使用医保目录属性,HIS开发商和医院要及时做好 改造和对接工作,原交易中定义的格式均保持不变,新增内容将 在原返回参数的最后进行延伸。调整后的诊疗目录视图格式和目 录下载交易返回参数的详细说明,请定点医疗机构和HIS开发商及 时联系接口商获取。

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