辅具需求评估报告（轮椅特殊背垫）.-新竹县教育研究发展暨网路中心.docVIP

新竹縣身心障礙學童復健專業團隊 輔具需求評估報告 病患基本資料 就讀學校： 國中/國小/幼稚園 1. 姓名： 　　2.性別：女　　3.身分證字號： 4. 生日：年 月 日 6.通訊地址： 7. 障礙類別 ：無手冊 有手冊 視覺障礙　聽覺機能障礙　平衡機能障礙　聲音或語言機能障礙 肢體障礙(註明疾患部位)：　　智能障礙　重要器官失去功能 顏面損傷者　植物人　失智症　自閉症　慢性精神病患者 多重障礙者：含肢障重度或以上　　頑性（難治型）癲癇症 經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： 8. 障礙級別：　；無手冊者請註明失能程度（申請長期照顧輔具補助者必填） 9.多重障礙者請註明：障礙類別 障礙等級分別為 10.與輔具使用之相關診斷： 二、需求評估 使用目的與活動需求：日常生活 醫療 就學 就業 休閒與運動 使用環境需求：家中