【2017年整理】17 第十七单元 胃、十二指肠疾病.docVIP

第十七单元　胃、十二指肠疾病  　　 第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 二、主要手术目的、方法及术后并发症　　（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。　　（二）主要手术方法　　1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。　　2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。 选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支 高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支 （三）术后并发症　　1.胃大部切除后并发症　　（1）术后胃出血：主要为吻合口出血　　术后24小时内出血→术中止血不确切；　　术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；　　术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。　　（2）十二指肠残端破裂　　 （3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。 （4）术后梗阻： ①输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。分为不完全性和完全性，前者进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后者与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。　　②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁　　③输出段梗阻：手术 ，含胆汁 （5）倾倒综合征： 早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食30分内发生。 低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。多在餐后2-4小时发生。2年以上治疗仍未改 善症状，应手术治疗。　　 　　（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症，抗酸药反而使症状加重。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术（Roux-en-Y）可以预防。 （7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。 　 　（8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中 排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。钙主要在十二指肠内吸收。  （9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。 第三节 胃、十二指肠溃疡并发症 　　 急性穿孔的诊断　　十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的胃前壁，均为小弯侧常见。　　1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。　　2.主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐。　　3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。 急性穿孔的治疗原则：　　1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位，因为左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。　　2.手术治疗：胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是 胃大部切除术。　　 大出血的诊断 主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至 在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典