无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病昏迷患者的护理.docVIP

无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病昏迷患者的护理 　　摘要：目的 探讨双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病昏迷患者的临床疗效及护理对策。方法 选取2004年6月～2012年12月在我科住院治疗的92例慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病昏迷患者为研究对象，其中52例因患者家属拒绝有创通气而行双水平无创正压通气治疗为治疗组；另外40例患者给予常规气管插管行有创通气治疗为对照组，评价两组的治疗效果。主要评价指标：意识障碍改善时间、动脉血气分析结果、机械通气时间、住院天数、病死率。结果 在患者意识障碍改善时间及动脉血气结果方面，双水平无创正压通气不及有创通气；两组在病死率方面无显著性差异。有创通气的住院天数及机械通气时间较无创正压通气明显延长。结论 双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病昏迷患者疗效确切，而积极、有效、规范的护理对治疗依从性、治疗效果及并发症防治方面均有极其重要的意义。 　　关键词：慢性阻塞性肺疾病；肺性脑病；双水平无创正压通气；护理 　　肺性脑病昏迷是慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的危重表现，也是临床上患者死亡的重要原因，有创机械通气是其基本治疗措施。对于无创正压通气能否用于肺性脑病昏迷患者的治疗，一直存在争议。2004年6月～2012年12月我们收治COPD合并肺性脑病昏迷患者92例，其中52例因家属拒绝气管插管而给予双水平无创正压通气，取得了满意疗效，现将护理体会报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 选取2004年6月～2012年12月在我科住院治疗的92例慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病患者，患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组关于COPD诊治指南（2007年修订版）中的诊断标准[1]，即因慢性阻塞性肺疾病引起高碳酸血症，并伴有昏迷。其中52例因患者家属拒绝有创通气而行双水平无创正压通气治疗为治疗组。其中男31例，女21例，年龄62～88岁，平均年龄（63.1±7.3）岁。以同期住院给予气管插管行有创通气治疗的40例患者为对照组，男23例，女17例，年龄53～81岁，平均年龄（63.0±8.0）岁。其性别及年龄差异均无统计学意义（P0.05）。 　　1.2方法 　　1.2.1一般治疗 所有患者均同时给予抗感染、支气管扩张剂、祛痰、纠正水电解质紊乱及营养支持、充分引流痰液等综合治疗。 　　1.2.2机械通气 无创机械通气：使用BiPAP呼吸机（美国伟康），选择合适硅胶面罩正压通气，固定带应松紧适度，尽量避免漏气。设定参数如下：通气模式S/T，备用呼吸频率12～14次/min，吸气压力（IPAP）起始为10～12cmH2O，然后以2cmH2O/次逐渐递增，根据患者病情需要和耐受程度在2h内达12～18cmH2O，呼气压力（EPAP）4～6cmH2O，吸氧流量为2～8L/min，使经皮血氧饱和度（SpO2）≥90%。 　　有创机械通气：经气管插管行机械通气，除插管当时采用辅助控制通气方式（A-CMV），主要采用压力控制通气，即同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）为主。 　　1.3评价指标 比较两组组治疗后意识障碍改善时间、动脉血气分析结果、机械通气时间、住院天数、病死率。 　　1.4统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1有创机械通气在短时间即可改善患者意识障碍，优于无创正压通气（P0.05）。有创通气的住院天数及机械通气时间较无创正压通气明显延长（P0.05）。见表1。 　　2.2治疗前后，两组血气分析结果均得以改善（P0.05）。有创机械通气改善患者血气分析，优于无创正压通气（P0.05）。见表2。 　　3 护理 　　3.1培训及管理 无创性正压机械通气（BiPAP）并非低水平普通人工通气，它同样对护理人员有较高要求，实施无创通气比有创通气更为艰辛。应对护理人员进行严格呼吸机通气治疗技术培训，要求护士掌握其基本原理及常用参数调节，护士必须熟练掌握操作后才能上机，管理者应规范操作规程。 　　3.2保持呼吸道通畅 治疗前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。昏迷患者多伴排痰障碍，通气过程中仔细观察、评估患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物的情况，确保呼吸道通畅，必要时留置口咽通气管。密切观察患者是否有喉间痰鸣音及呼吸困难，必要时予以定时吸痰。部分排痰困难患者可配合医生在床旁行纤维支气管镜下吸痰。 　　3.3密切观察病情变化 对于肺性脑病昏迷患者必须在呼吸监护病房实施治疗。使用24h多参数生理监护仪，严密观察患者心率、呼吸及血氧饱和度的变化，尤其是初开始1～2h