胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理__培训课件.ppt

脊髓保护 据报道,OAR术后截瘫及轻瘫发生率为5% ~40%。手术时主动脉阻断时间长短是影响术后截瘫发生的一个重要因素,主动脉阻断时间15 min时截瘫发生率为0;当60 min时发生率为25% ~100%。 ----- Eur JCardiothorac Surg, 2001, 19(2): 203-213. 脊髓保护 非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功能衰竭，最重要的单一决定因素就是主动脉阻断时间。20~30min内几乎不发生截瘫。30~60min为易损期，截瘫的发生率随着阻断时间的延长由10%上升至90%。 ------------Miller, s Anesthesia Ⅵ edition 脊髓保护 脊髓损伤的防治包括: ①缩短脊髓缺血时间: 研究证明主动脉阻断的最安全时限为30 min; ②脑脊液引流:降低脑脊液压力,提高脊髓灌注压; ③术中低温技术：低温可减少神经组织的需氧量,降低组织代谢率,稳定细胞膜,增加组织对缺血耐受性,减少兴奋性递质释放,从而达到间接保护脊髓目的 ④应用保护性药物:包括超氧化物歧化酶、糖皮质激素、类固醇、镁离子等。 肾脏功能保护 缩短阻断时间 保持足够的有效的循环血容量 避免过量的血管扩张药物并保持最大限度的 高血压状态 多巴胺的连续输注 肾功能保护 有许多不同的肾脏保护方法被采纳,多数集中于改善肾脏或肾小管血流。其中包括:多巴胺(多巴胺受体剂量2~3μg·kg-1·min-1)。 另外，ACE阻滞剂、前列腺素、卤化药物、胸部硬膜外以阻滞肾动脉交感神经、血管扩张药,等容量血液稀释(在血管阻力升高的情况下增加血流)、速尿和甘露醇等。 SrpArhCelokLek, 2002,130(5-6): 168-172. 麻醉处理 诱导：Midazolam , Propofol Fentanyl Vecuronium, Tracurium 各种有创监测操作 胃管，尿管的停留 麻醉的维持:复合麻醉 术中的药物使用：心功能的支持与加强（多巴胺、西地兰、 磷酸肌酸） 抗炎症反应与再灌注损伤（乌司他丁、甲基强的松龙、 甘露醇……），肾功能保护（速尿）,纠正酸中毒。 4. 复苏与镇痛 术中监测 AAA术中应常规监测ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、体温(鼻温、肛温)、血气、电解质及尿量。通过标准心电图(ECG)、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管(PAC)监测心肌缺血,降低心脏发病率。 TEE可评估左心室壁异常运动,并在心肌缺血存在、心电图ST段改变之前探察到收缩期心室壁异常增厚。 J CardiothoracVascAnesthesia, 2003, 17(6): 703-708. 术中监测 临床研究存在许多矛盾结果,随机化控制试验显示,AAA修补术患者实施PAC监测没有任何临床价值,而PAC监测是否应该选择性地应用于高危的复杂主动脉重建术患者尚有待评估。 N Engl JMed, 2003, 348(1): 5-14. 输血与容量管理 应根据术中出血量、红细胞压积(Hct)和活化部分凝血激酶时间(APTT)指导输血。研究表明等容血液稀释和自体血净化回输可显著减少异体血的需要量以及引发的输血反应。 J Vasc Surg, 2002, 36(1): 31-34. 输血与容量管理 值得注意的是,除非血压过低或低血压持续时间过长,应避免应用大剂量的血管收缩药,防止因吻合口漏需再次钳闭动脉时出现的“反跳性”高血压。 J Vasc Surg, 2002, 36(1): 31-34. 关于腔内修复 EVAAR术中患者血压在保证心、肺、肝、肾、脑等重要脏器血供的前提下,应维持在较低的水平,一方面减少股动脉切开处的出血,更重要的是支架锚定在动脉管壁时,过强的血流使支架不易定位。 DSA下EVAAR麻醉管理的特点 1、术中大部分时间不能近距离管理病人 2、手术创伤相对小，麻醉药物的选择更偏向短效，小剂量 3、胸段支架开放时对心脏有较大的后负荷压力 4、一般选择右侧桡动脉穿刺测压，有时可能需要左右或上下两点测压 5、肌松状态要求不高，但须保证术中病人处无体动状态 此外，腔内修复手术病人复苏期问题也应充分关注。 胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理 中山大学附属第一医院麻醉科 夏杰华 一、腹主动脉瘤病因及发病机制 1.吸烟 烟草燃烧产生的气态物质进入血液，可将 蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜，蛋白水解酶活性 增加，加重了动脉壁弹力蛋白的降解，引起 动脉壁力量减弱而导致