11评估2心理社会压力调查表.docVIP

心理社会压力调查表（1） 姓名：____________ 性别：_______ 出生时间：______年___月 职业：__________________ 文化程度(学历)：________ 婚姻：_______ 嗜好：__________ 信仰：__________________ 体质：好 中 差 现患疾病：_________________________________________________________ 通信地址：__________________________ 电话：______________ 邮箱：______________________ 一、从现在开始向过去推算，近一个月你的心情如何？（请在相应框内打“√”） 项 目 是 基本是 中等是 有点是 不是 1.容易紧张和着急 2.吃得比过去少 3.希望痛哭一场 4.头脑没有平常那样清楚 5.感到孤独 6.觉得做人越来越没有意思 7.对将来不抱有希望 8.比过去注意力(记忆力)有下降 9.觉得闷闷不乐，情绪低沉 10.感到担忧 11.相信即使个人努力，也不能获得成功 12.与异性密切接触时兴趣减少