ICD年代抗室性心律失常药物的地位与评价_毛威.pptVIP

SCD二级预防 在发生心脏骤停或持续性VT的幸存者中预防SCD的发生。 具有SCD的高危因素，曾发生不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者。 SCD一级预防 未发生过心脏骤停或持续性VT的患者预防SCD。 恶性室性心律失常 是心肌梗死、非缺血性心脏病、遗传性心律失常、心衰的主要致死原因。 有效防治手段：ICD。 在ICD 年代： 如何选用ICD？ 药物治疗地位？ 药物治疗与ICD 、ICD 与 RFCA 间的关系？ ACC/AHA/HRS/ESC 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分 May 2008 ICD 一类治疗建议 （一级预防） 心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于35% . EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . ICD 一类治疗建议 （二级预防） 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤. ICD 治疗建议 All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，并良好的生活质量下预计生存时间在一年以上。 至今为止的VT/SCD 药物试验 CAST-I (1991) CHF-STAT (1992) ESVEM (1993) GESICA (1994) SWORD (1996) EMIAT (1997) CAMIAT (1997) 药物试验汇总 ICD和AAD现状 1991～ 2008年，第一台ICD 至今，我国置入不足300 台，仅治疗了极少数患者。 AAD 在恶性心律失常远期治疗中不可忽视，近期治疗不可缺少；终止持续性室性心动过速（VT）、耐电击的无脉性VT 或心室颤动（VF）都离不开。 SCD 防治中药物治疗地位 临床试验 ICD优于AAD。 并非所有 Clinical trial 结果一致： 现实情况 置入ICD 仅极少数，大量病例仍依赖药物。 高危患者置入ICD ，一次也没有触发过放电。 心肌病试验（CAT）：扩张型心肌病，EF≤30%的ICD 一级预防，随访2～4 年，未见获益。 胺碘酮与ICD 的比较（AMIOVIRT）试验：非缺血性心脏病置入ICD 获益可能没有缺血性好。EF35%，不论病因，胺碘酮效果与ICD 相似（30%～70% ICD 置入者仍需继续应用AAD）。 AAD 选择 药物用于抗室性心律失常的目的： 终止血流动力学稳定的VT，或耐电复律的VT、VF； 辅助ICD减少放电，防止电风暴； 减少VT、VF 发作而长期应用。 AAD 具有两面性，治疗心律失常～促心律失常 多数不能长期应用，只有β受体阻滞剂例外。 AAD 选择 β受体阻滞剂是抗心律失常的基本用药。可长期用于： ICD 置入者、缺血或非缺血性心脏病心功能不全者～基础疾病治疗＋降低VT、VF 发生率。 LQT1、儿茶酚胺依赖多形性VT。 降低SCD的循证依据最多。 机制：抗高血压、抗心肌缺血、抗交感活性等对心脏起多重保护作用，其中抗交感活性更能拮抗儿茶酚胺的促心律失常作用。 AAD 选择 索他洛尔：MI（Ⅱa、C）和HF（Ⅱa、C）室性心律失常, 因促心律失常作用而少用。 钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）:不能用于原因不明的宽QRS波心动过速（Ⅲ、C）。 Ⅰc类：不能用于MI患者（Ⅲ、A）。 AAD 选择 胺碘酮：常用于缺血性和非缺血性心脏病伴LVD 远期防治室性心律失常，但研究和荟萃分析认为，防治价值尚有争议。 MI后心功能不全（EMIAT）或并发NSVT、频发室性期前收缩（10次/h）（CA