围手术期止血药外科共识研究报告.pptVIP

对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止血药； 对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术,应考虑预防血栓形成; 术前有房颤 有脑梗死 左心房血栓的患者 围手术期是否应用止血药物应根据患者体质,病情,凝血功能,手术大小、部位,术中具体情况而行个体化处理。 综上所述，围手术期合理选用止血药，应明确患者的凝血状态，严格掌握适应证，合理使用止血药。 手术常见的并发症,严重者足以危及生命。 手术无法彻底止血或止血不及时 机体凝血、纤溶功能障碍 有赖于 凝血系统、抗凝系统、 纤维蛋白溶解(纤溶)系统、 血管壁、 血小板 血液流变学等 结构与功能的完整性及它们之间的生理性调节和平衡。 围手术期： 止血、凝血 抗凝、纤溶功能的动态平衡 任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。 对50名人工髋关节置换术患者体内的研究表明,患者围手术期存在凝血活性增强,抗凝活性减低、纤溶活性增强的失动态平衡状态,导致关节置换后静脉血栓栓塞并发症发生的危险性增加。 异体肝移植术患者手术后,其凝血功能逐渐恶化,凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)逐渐延长,血小板(PLT)和纤维蛋白原(FIB)逐渐减少。至新肝期,这种恶化情况逐渐达到高峰,以后除PLT外均逐渐好转,术后72ｈ基本恢复至术前水平。 法洛四联征患者围手术期凝血功能变化,结果发现,术后7ｄ患者血红蛋白(Hb)和APTT均低于术前,动脉血氧分压(PaO2),凝血因子Ⅷ、Ⅸ含量均高于术前,而ＰＴ变化不明显。 有研究表明,外科手术期间血浆纤溶活性增高,术后的纤溶活性可能处于“关闭状态”。 手术和严重创伤后,血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)活性可能迅速增加,PAI1与组织型纤溶酶原激活物(tPA)快速结合后使tPA激活,血液中PAI 1的活性占优势,故机体纤溶活性降低。另外,反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加,血液呈暂时性高凝状态,在手术后1～3ｄ尤为明显。 外科手术可使血液的凝血酶原片段(Ｆ1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明显增加。因此,手术创伤可能也是血液处于高凝状态的重要原因之一,手术创伤越大,引起的血液内稳态失衡越严重。 围手术期患者除非有出凝血功能障碍,术后1～2ｄ内常处于高凝状态,加之术后患者活动减少,止血药的应用应当慎微处理,否则可能引起肺血栓、脑血栓及下肢静脉血栓等严重不良反应。尤其对于下肢静脉血栓,术后应用止血药是其形成的独立影响因素之一,术后尽可能不用止血药,对静脉血栓高危患者应采取适当预防措施,监测凝血因子,同时皮下注射肝素,有利于减少血栓形成。因此,临床医生应慎重对待围手术期止血药的应用,合理规范地使用。 2.1　促进凝血系统功能的药物　它们能促进肝脏合成凝血因子,提高凝血因子活性,促进凝血因子从贮存部位释放,进而加速血液凝固,主要用于手术前、后的预防出血和止血。 2.1.1　血凝酶　血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶 其凝血酶样作用能 促进出血部位的血小板聚集 释放一系列凝血因子,包括血小板因子3 能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体,进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白 促进出血部位的血栓形成和止血 其类凝血激酶样作用：由于释放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促进凝血过程。可用于治疗和防治多种原因的出血。 注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集,并不使血液处于高凝状态。 血凝酶： 用于各类外科手术预防出血，应于手术前1ｈ肌注或手术前15静注1ku。 DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用。 缺乏血小板或凝血因子(如纤维蛋白原等)的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用。 原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物; 新生儿的出血宜配合应用维生素Ｋ。在用药期间,应注意观察患者的出血和凝血时间。 本品虽无血栓形成风险,但仍应防止用药过量,否则疗效会下降。 2.1.2　维生素Ｋ： 维生素Ｋ：作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成 主要用于维生素Ｋ缺乏症及低凝血酶原血症。通过实验检查发现,多见滥用,除非预防用于小儿维生素Ｋ缺乏性出血的发生等。 维生素Ｋ1迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等,甚至可致血压剧降而死亡。 新生儿应用维生素Ｋ1后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。 对红细胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢酶的特异质患者,维生素Ｋ2、Ｋ3、Ｋ4可诱发溶血性贫血。 2.1.3　酚磺乙胺　 作用于血管的止血药,能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板黏附功