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河南省软科学研究基地 申 请 书 基 地 名 称 基地负责人（主任） 基地依托单位（盖章） 填 表 日 期 河南省科技厅 填 表 说 明 一、申请单位在河南省科技厅网站（）下载本《申请书》，按照栏目要求如实填写。 二、研究基地名称根据研究方向规范性填写。 三、研究人员包括专职和兼职研究人员。 四、承担国家和省级研究课题或其它重要科研项目、学术成果等统计均统计近三年的实际情况，必须与研究方向密切相关。 五、申报单位将填好的《河南省软科学研究基地建设申请书》连同附件材料，用A4纸打印，经单位负责人签字和单位盖章后一式5份上报。要求提供的有关复印件，请排列目录并单独装订成册，附后。 一、基本信息表 基地名称 依托单位 基地负责人 职务 职称 联系电话 手机 基地联系人 电话 手机 e-mail 传真 通讯地址 邮编 基地研究领域 合作研究及成果应用单位 二、申请基地建设的实力和优势（包括基地的研究方向、研究内容、学术 优势以及研究任务、总体目标等）三、研究队伍 1．人员总数 其中 专职人员 兼职人员 2．职称、学位、年龄构成 正高职称 副高职称 中级职称 硕士 博士 30岁及以下 31-45岁 46-60岁 61岁及以上 专职人员 兼职人员 3．研究人员构成 序号 姓 名 性别 出生年月 职务 职称 研究方向 学历 学位 专职/兼职 工作单位 （可加行） 四、基地负责人（主任）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在院系所或部门 通讯地址 邮政编码 个人简介（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）  五、基地人员近三年来承担的与研究领域相关的项目情况 序号 姓 名 项目名称 项目来源 起讫时间 经费 完成情况 位次 （可加行）六、基地人员近三年来取得的与研究领域相关的研究成果（包括研究报告、论文、著作等） 序号 姓 名 成果名称 成果形式 出版单位/期刊/报刊等 时间 位次 （可加行）七、基地人员近三年来与研究领域相关的科研成果获得奖励情况 序号 姓 名 成果名称 奖励名称及等级 授奖机构 时间 位次 （可加行）八、基地人员近三年来与研究领域相关的科研成果应用情况 序号 研究成果名称 第一作者 应用形式（领导批示/决策部门采纳/直接社会效益和间接间接效益/新闻媒体/内参/其他形式等） 应用单位 应用时间 （可加行）九、基地人员近三年来主办或参与与研究领域相关的学术活动 时间 地点 会议名称 级别 主办/参与 主办单位