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泰州市顶管工程安全专项施工方案申报表 工程名称 工程地址 建设单位 单位地址 联 系 人 联系电话 工程规模 顶管长度 安装深度 管径大小 总承包单位 资质等级 顶管施工单位 资质等级 报送联系人 联系电话 报送单位: ( 盖 章 ) 组织论证机构: ( 盖 章 ) 注:本申报表一式二份,申报单位、组织论证机构各执一份。 报送材料要求: 1、《顶管工程安全专项施工方案申报表》一式二份 2、顶管施工单位资质证书副本复印件（加盖单位行政章) 3、顶管施工单位安全生产许可证副本复印件（加盖单位行政章) 4、顶管工程安全专项施工方案（六套） 5、工程地质勘探报告一份 泰州市顶管工程安全专项 施工方案论证申报表 项目名称: 建设单位： 填报日期： 年 月 日 接收日期 年 月 日