38--01药品广告审查表.docVIP

药品广告审查表 ? ? 药品名称： 通用名称 (商品名称) 广告类别：视?□ 声 □? 文?□ 药品分类：处方药 □? ?非处方药?□ ? ? 申请人 代办人 审查机关 ? 填? 表? 说? 明 ? ? 1、本表请打印或者用签字笔填写。?打印不清晰，?或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。?存档一份，?向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人 法? 定 代表人 地??? 址 ? 邮政编码 ? 电? 话 ? E - mail ? 传? 真 ? 代 办 人 ? 法? 定 代表人 ? 地??? 址 ? 邮政编码 ? 电? 话 E - mail ? 传? 真 具体经办人 ? 联系电话 药品通用名 ? 药品商品名 ? 生产批准文号 ? 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒体： 序号 ? 证明文件目录（证明文件附后） 1 □ 申请人营业执照