安徽省护理文书书写规范汇编.ppt

备用医嘱内容和要求 1．长期备用医嘱（PRN） 1．1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。 1．2需要时使用，按长期医嘱处理。 2．临时备用医嘱（SOS） 2．1在12小时有效。 2．2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。 2．3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行栏内签全名。 第四节住院患者入院护理评估记录单 病人入院评估单是患者入院后由责任护士书写的第一次护理记录过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用护理评估记录单通用入院护理评估记录单、通用入院护理评估记录单.doc产科入院患者护理评估记录单产科入院护理评估记录单、产科入院护理评估记录单.doc儿科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单.doc新生儿科入院患者护理评估记录单新生儿入院护理评估记录单.doc。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 书写内容及要求 入院一般状态评估 1．1判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 1．2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 1．3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤