2014年3月糖数丸据汇总表.docVIP

表1-1 脊灰疫苗补充免疫儿童摸底登记与服苗记录 (通用) 喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 登记员： 接种员： 登记时间： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 编号 儿童姓名 家长姓名 儿童出生 年/月/日 现住址 本地 人口 ?外地 人口 以往免疫史 服苗日期 家长签名 未种原因 有 无 第一轮 第二轮 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ? 1.免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主，有免疫史以“√”表示，无免疫史即无任何脊灰疫苗服苗史以“×”表示。 2.本地和外地人口的判断： 以县（市、区）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市)辖区范围以内均为外地人口。 3.未种原因：接种时外出=1， 接种禁忌=2， 拒绝接种=3， 在其它服苗点接种=4, 其他=5请注明。 4.服苗日期：填写儿童每一轮服苗具体日期（年 月 日）。 5.本表摸底登记和补充免疫接种登记共用。 表1-2 脊灰疫苗补充免疫登记儿童数统计表(地、县、乡、村通用) 新疆喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 填报人： 填表日期： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 单 位 登 记 儿 童 数 登 记?“0 剂?次”儿 童 数 外地儿 童登记 总数 外地儿童 “0剂次”登 记数 1岁儿童上卡总数 1岁 1岁 2岁 3岁 4岁 合计 1岁 1岁 2岁 3岁 4岁 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合 计 本地和外地人口的判断： 以县（市）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市)辖区范围以内均为外地人口。 表1-3 脊灰疫苗补充免疫接种儿童数统计表（本地儿童用） 新疆 喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 填报人： 填表日期： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 单 位 国标码 应 种 儿 童 数 实 种 儿 童 数 补充免疫前“0剂次”儿童数 1岁 1岁 2岁 3岁 4岁 小计 1岁 1岁 2岁 3岁 4岁 小计 1岁 1～岁 2～3岁 4～岁 合计