多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克的比较.docVIP

? ? 多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克的比较?? ??De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med ?2010; 362(9): 779-789 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shock?? 背景 休克是危及生命的临床综合征， 病死率很高 ? ? ? 输液为一线治疗措施，但不足以维持循环稳定 ? ? ? 常需应用肾上腺能药物 ? ? ? ? 最常用的药物包括多巴胺和去甲肾上腺素 ? ? 多巴胺和去甲肾上腺素的药理作用不同 ? ? ? 均为 α 和 β 受体兴奋剂 ? ? ? ? α 受体兴奋作用 ? ? ? ? ?? 增加血管阻力 ? ? ? ? ?? 随降低心榆出量和局部（皮肤、内脏和肾脏）血流 ? ? ? ? β 受体兴奋作用 ? ? ? ? ?? 通过强心及变时作用维持血流，增加内脏灌注 ? ? ? ? ?? 增加细胞代谢，并具有免疫抑制作用 ? ? ? ? 多巴胺能受体兴奋作用 ? ? ? ? ?? 增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿 ? ? ? ? ?? 免疫作用：影响下丘脑－垂体功能，降低催乳素和生长激素水平 ? ? 多巴胺和去甲肾上腺素上述差异的临床意义尚不清楚 ? ? ? 治疗指南和专家推荐意见均将两种药物作为休克患者的一线用药 ? ? ? 临床观察显示多巴胺治疗组病死率较高 ? ? ? ? SOAP 研究显示，多巴胺是感染患者死亡的独立危险因素 ? ? ? Meta 分析仅入选 3 项研究共 62 例患者 ? ? 需要随机对照临床试验证实去甲肾上腺素对预后的有益作用 ? 方法学 ? ? 研究设计 ? ? ? 多中心（比利时、奥地利和西班牙的 8 个 ICU） ? ? ? 2003 年 12 月 19 日 至 2007 年 10 月 6 日 ? ? 研究人群 ? ? ? 入选标准 ? ? ? ? 年龄 ≥18 岁 ? ? ? ? 需要升压药物治疗休克 ? ? ? 排除标准 ? ? ? ? 年龄 18 岁 ? ? ? ? 此次休克后应用升压药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素或苯肾上腺素）已经超过 4 小时 ? ? ? ? 严重心律失常如快速房颤（HR 160 bpm）或室速 ? ? ? ? 脑死亡 ? ? 休克的定义 ? ? ? 已经进行足量液体治疗（至少 1000 ml 晶体液或 500 ml 胶体液） ? ? ? ? 除非 CVP 12 mmHg 或 PAWP 14 mmHg ? ? ? MAP 70 mmHg 或 SBP 100 mmHg ? ? ? 组织灌注不足的表现 ? ? ? ? 意识改变，皮肤发花，尿量 0.5 ml/kg/hr，乳酸 2 mmol/L ? ? 随机分组 ? ? ? 根据参研 ICU 按照排列区组（permutation blocks）（6-10）进行分层 ? ? ? 治疗分组以及五位参考数字放置在密封的不透明信封中 ? ? ? ? 由负责配制药物的人员开封 ? ? ? ? 配制好的药物采用随机分配数字进行标记 ? ? ? ? 医生、治疗护士、研究人员和数据收集者不了解治疗分组 ? ? 试验方案 ? ? ? 药物剂量的调整 ? ? ? ? 多巴胺：每次增加或减少 2 μg / kg / min ? ? ? ? 去甲肾上腺素：每次增加或减少 0.02 μg / kg / min ? ? ? 目标血压 ? ? ? ? 由主治医生确定 ? ? ? ? 若达到药物最大剂量时仍然低血压，则加用开放标签（open-label）（非设盲）去甲肾上腺素 ? ? ? ? ?? 多巴胺 20 μg / kg / min ? ? ? ? ???? 根据参研 ICU 的治疗常规，专家推荐意见以及治疗指南确定 ? ? ? ? ?? 去甲肾上腺素 0.19 μg / kg / min ? ? ? ? ????? 与以上多巴胺剂量作用相似 ? ? ? 若患者入选时已经应用升压药物，应尽快改为试验用药 ? ? ? ? 若已经使用多巴胺，且无法停用，可改用开放标签（非设盲）去甲肾上腺素 ? ? ? ? 不允许使用开放标签（非设盲）多巴胺 ? ? ? 其他血管活性药物 ? ? ? ? 肾上腺素和血管加压素作为挽救治疗 ? ? ? ? 允许使用强心药物提高心输出量 ? ? ? 药物的撤除 ? ? ? ? 首先撤除开放标签（非设盲）去甲肾上腺素 ? ? ? ? 然后撤除试验用药 ? ? ? ? 若再次出现低血