母婴保健技术（助产技术）考核合格证(样表).docVIP

母婴保健技术服务人员执业许可申请表 （助产技术服务-新申请） 申请人：××× 单 位：××× 申请技术服务项目 请在□中划“√” √一级助产技术 二级助产技术 三级助产技术 提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章） √《母婴保健技术服务人员执业许可申请表》 √《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片） √ 医师（或护士）执业证书原件及复印件 √ 医师（或护士）职称证书原件及复印件（提交最高职称） √ 学历及学位证书原件及复印件 √ 身份证原件及复印件 √《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（即助产培训证）原件及复印件 √ 单位出具的接产证明（一级50例，二级以上100例） √ 近期彩色免冠照片1张（小二寸） 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）：××× 2012年3月6日 申请单位：大兴区青云店镇中心卫生院 （章） 2012年3月6日 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 xxx 申请母婴保健 技术服务项目 请在□中划“√” √ 一级助产技术 □ 二级助产技术 □ 三级助产技术 执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院 填 表 时 间 2012年3月6日 证 书 编 北京市卫生局 （一）技术人员简况 姓 名 xxx 性 别 女 年 龄 50 照 片 工作单位 青云店镇中心卫生院 学 历 本科 毕业医学院校 齐齐哈尔医学院 所学专业 临床 技术专科 妇产科 技术职称 主治医师 目前从事专业岗位 产科临床 起始年限 1984.3.15 专 业 技 术 培 训 经 历 大兴区礼贤卫生院妇产科工作 1987.6-1997.10 大兴区榆垡卫生院妇产科工作 1997.10-1998.10大兴区区人民医院妇产科进修 1998.11-至今大兴区青云店镇中心卫生院妇产科工作 专 业 技 术 工 作 简 历 （三）单位及卫生行政部门审核意见 单 位 意 见 单位盖章 负责人签字 xxx 21012年3月6日 卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 母婴保健技术服务人员执业许可申请表 （助产技术服务-延续） 申请人：××× 单 位：××× 申请技术服务项目 请在□中划“√” √一级助产技术 二级助产技术 三级助产技术 提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章） √《母婴保健技术服务人员执业许可申请表》 √《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片） √《母婴保健技术考核合格证》原件 √ 医师（或护士）执业证书复印件 √ 医师（或护士）职称证书复印件（提交最高职称） √ 学历及学位证书复印件 √ 身份证复印件 √ 近期彩色免冠照片1张（小二寸） 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）：××× 2012年3月6日 申请单位：大兴区青云店镇中心卫生院 （章） 2012年3月6日 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 xxx 申请母婴保健 技术服务项目 请在□中划“√” √ 一级助产技术 □ 二级助产技术 □ 三级助产技术 执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院 填 表 时 间 2012年3月6日 证 书 编 北京市卫生局 （一）技术人员简况 姓 名 xxx 性 别 女 年 龄 50 照 片 工作单位 青云店镇中心卫生院 学 历 本科 毕业医学院校 齐齐哈尔医学院 所学专业 临床 技术专科 妇产科 技术职称 主治医师 目前从事专业岗位 产科临床 起始年限 1984.3.15 专 业 技 术 培 训 经 历 大兴区礼贤卫生院妇产科工作 1987.6-1997.10 大兴区榆垡卫生院妇产科工作 1997.10-1998.10大兴区区人民医院妇产科进修 1998.11-至今大兴区青云