金安区2016年新型农村合作医疗补偿方案-六安市人民医院.docVIP

金政〔2015〕 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 起付线 150元 ≥400元 ≥500元 ≥700元 ≥800元 政策性补偿比例 90% 85% 70% 65% 55% 对国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点(在非即时结报的定点医疗机构住院除外)。 3、住院保底补偿 保底补偿是指：按照以上补偿比例计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下： 住院费用段 5万元（含）以下段 5--10万元（含）段 10万元以上段 保底补偿比例 40% 50% 60% 有关说明： （1）保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。 （2）意外伤害住院补偿执行30%保底。 (3)重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。 (4)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照Ⅴ类医疗机构执行。 (5)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，区乡补偿经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。 4、封顶线 参合患者当年住院及慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为40万元。 （二）住院分娩补偿 住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿500元（在区内乡镇卫生院平产与“降消”项目合并实施，实行免费），手术产每次补偿600元。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定（定额补偿不再执行）。 （三）按病种付费住院补偿 实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、区、乡级按病种付费补偿按照现有政策执行。 (四)“同病同价”补偿 对部分常见病住院实行“同病同价”补偿，实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。“同病同价”补偿政策另文规定。 （五）意外伤害住院补偿 1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。 2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。 3、对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害，其住院医药费用比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额，区内按80%执行（扣除20%），区外按70%执行（扣除30%），单次补偿封顶线2万元。 有关说明： （1）申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、当次外伤住院医药费用发票、出院小结、费用清单原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《金安区新型农村合作医疗意外伤害核查表》，交乡镇合管办调查核实。区新农合管理中心必要时实地调查，排除责任外伤。 （2）意外伤害患者首次出院后，因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。 （3）意外伤害住院补偿不实行即时结报。 （六）办理补偿地点 参合农民在“直补”医疗机构（含区内定点医疗机构、部分区外协议医疗机构）住院，出院时就地办理补偿。参合农民在“非直补”医疗机构住院，总医药费用在2万元以下（含2万元）的，回到户口所在地的乡镇卫生院办理补偿；总医药费用在2万元以上的，到区新农合管理中心办理补偿。 六、门诊补偿 （一）门诊统筹 门诊统筹实行总额预算管理，以乡镇为单位，用于参合农民在乡镇卫生院和定点村卫生室发生的门诊医药费用补偿，与乡镇卫生院实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的管理办法，与参合农民实行“按比例补偿、户内统筹”的补偿办法。门诊统筹总额预算补偿政策另文规定。 参合农民在乡镇卫生院和定点村卫生室门诊就医，医药费用中统筹部分按50%补偿，村卫生室每次门诊补偿封顶15元，乡镇卫生院每次门诊补偿封顶55元，全年户内人均补偿封顶100元。 （二）一般诊疗费 门诊一般诊疗费补偿以“总额预算、分期支付”的办法支付。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的门