2012年欧洲泌尿外科学会睾丸肿瘤诊疗指南解读.docVIP

2012年欧洲泌尿外科学会睾丸肿瘤诊疗指南解读 胡礼炳”，雷永虹”，Makus Hohenfellner 2) (1)昆明医科大学第三附属医院泌尿外科，云南昆明 650118；2)德国海德堡大学泌尿外科，海德堡德国69120) [摘要] 目的根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2012版睾丸肿瘤诊疗指南概括性总结睾丸肿瘤临床治疗的最新进展，为我国睾丸肿瘤的标准化、规范化治疗提供参考．方法该指南是由多学科指南工作组共同编写完成．采用medline和enl~ase数据库的资料以及欧洲生殖细胞肿瘤评议组的循证医学证据，由专家小组审核参考文献的价值和循证医学证据的级别，在此基础上制定推荐意见．结果具有长期随访结果的参考文献相对较为缺乏，几项正在进行的临床试验结果尚在等待中．临床治疗中心的选择至关重要，在开展临床试验的研究中心其治疗效果较好，尤其是对预后较差的非精原细胞瘤治疗效果较好．根据最近发表的研究资料来看，对临床I期的精原细胞瘤患者不再推荐放疗作为一线辅助治疗手段．推荐2009年TNM分期作为肿瘤的临床分期标准．结论该指南基于最新的科学研究结果为睾丸肿瘤患者提供标准的治疗方案．睾丸肿瘤的治疗效果较好，但是由于发病人群集中在30～50岁，治疗方案对生育功能的影响应当受到重视，而且要根据个体差异与患者本人意愿来制定相应的治疗方案． 睾丸肿瘤发生率相对较低，在男性肿瘤中约占1％～1．5％，在泌尿系统肿瘤中约占5％，主要发生在30～50岁的年龄段f1，2)．睾丸肿瘤的流行病学危险因素包括：隐睾病史或睾丸发育不全、睾丸肿瘤家族史、对侧睾丸肿瘤以及不育等． 睾丸肿瘤从病理学角度主要分为3类：生殖细胞肿瘤(90％一95％)、性索间质肿瘤和混合性肿瘤． 中低危的睾丸肿瘤治愈率较高，这主要得益于诊断时准确的临床分期、以联合化疗为基础的充分的早期治疗、放疗与手术以及严格的随访和挽救性治疗． 1 睾丸肿瘤的病理分类睾丸肿瘤的病理分类按照2004年WHO的分类标准见表1． 2 睾丸肿瘤的诊断 睾丸肿瘤的诊断主要依靠临床检查、影像学检查、血清肿瘤标记物检查以及手术和病理学检查．睾丸肿瘤通常表现为单侧阴囊内的无痛性肿块，约20％的患者表现为阴囊疼痛，约10％的患者容易被误诊为睾丸附睾炎而延误诊断，约7％的患者表现为男子乳房发育，该类患者多为非精原细胞瘤．超声检查诊断睾丸肿瘤的敏感性可以高达100％，而且可以鉴别肿块是在睾丸内还是睾丸外．在年轻患者中若体检未触及睾丸肿块，但是发现腹膜后或精索肿块，或者血hCG、AFP升高或者存在男性不育的问题都应该选择超声探查睾丸．MRI检查阴囊肿块的敏感性可达100％，特异性为95％一100％．纵膈淋巴结和腹膜后淋巴结的检查推荐采用CT扫描，其检测敏感性可达70％ ～80％．与睾丸肿瘤有关的血清标记物主要有3个：AFP(由卵黄囊细胞分泌)、hCG (由滋养层细胞分泌)、LDH (乳酸脱氢酶)．在非精原细胞瘤(nonsemin0mat0us germ cell tumor，NSGCT) 中约50％一70％患者存在AFP升高，约40％～60％患者会出现hCG升高．约90％的NSGCT患者会出现其中1个或者2个的标记物的升高，而在精原细胞瘤中，只有约30％的患者会出现hCG的升高．LDH是一个非特异性的标记物，其浓度与肿瘤的体积呈正相关．在进展性睾丸肿瘤中约80％会出现LDH升高．AFP和hCG的血浆半衰期分别为5～7 d和2—3 d，睾丸切除后肿瘤标记物应当逐渐下降，若持续不降则提示肿瘤预后不佳．经腹股沟的睾丸与精索切除术是睾丸肿瘤的标准手术方法，也是睾丸肿瘤诊断的重要环节，精索应该从内环口处分离结扎．在诊断不明确的情况下可以术中行冰冻切片组织学检查．在某些肿瘤广泛扩散，存在危及生命的转移灶的患者可以先行化疗再行睾丸切除． 当存在双侧睾丸肿瘤或者唯一的睾丸发生肿瘤时可以考虑保留器官的睾丸切除术，前提是肿瘤的体积不超过睾丸体积的30％． 病理学检查应该详细描述大体标本的特点，取样应当在肿瘤最大径处每间隔l cm取1 cm2的组织行切片检查．组织切片尽可能包含肉眼下正常的组织、白膜、附睾以及可疑的区域．对可疑的精索区域以及至少一个近端和一个远端的精索切片．病理诊断根据2004年WHO的分类标准进行准确诊断，诊断内容应当包括：是否存在肿瘤周围的血管／淋巴侵犯；是否存在睾丸白膜、鞘膜、睾丸网、附睾或精索的侵犯；是否存在睾丸上皮内瘤样变(testicular intraepithelial neoplasia，TIN)． 3 睾丸肿瘤的分期 2009年国际抗癌联盟(international union a—gainst cancer，UICC)颁布的第七版睾丸肿瘤TNM分期见表2． 国际生殖细胞肿瘤协作组(internation