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附件1 营口市创业孵化基地申请认定表 申请单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 创业孵化基地名称 申报基地级别 市级（ ） 市 （县）、区级（ ） 运营单位 基本情况 运营单位名称 单位性质 法人代表 联系电话 传真 电子邮箱 注册地址 邮编 基地 基本 情况 注册金额 成立 时间 单位性质 □企业 　 □事业 负责人姓名 身份证号码 手机号码 固定 电话 传真 电子信箱 邮编 基地地址 基地面积 基地工作人员数 可容纳孵化企业户数（个） 现有孵化企业户数（个） 就业人员总数 基地情况简介 （主要说明基地所具备的孵化功能、硬软条件情况，请另纸附上） 提供的 服 务 □事务代理 □创业辅导 □信息查询 □人才服务 □技术支持 □管理咨询 □融资服务 □市场开拓 □其它服务 申报 单位 承诺 承诺对申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。对违反上述承诺的不诚信行为，同意承担撤销基地称号后果和有关责任。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 市（县）、区 人社部门 意见 （盖章） 年 月 日 市人社 部门 意见 （盖章） 年 月 日 注：此表一式5份，主管或推荐单位、审批单位和申报企业各1份。 附件2 营口市创业孵化基地孵化企业情况汇总表 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 企业名称 类型（小型、微型、个体、未注册） 成立 时间 入驻 基地 时间 经营 范围 吸纳就业人数情况 企业 法人 代表 联系 电话 备注 总数 其中：大学生 其中：农民工 其中：失业人员 其他：（注明类型） 说明：孵化企业工商营业执照复印件作为附件一并提供，在报送时提供营业执照原件备查。 负责人： 填报人： 联系电话： 附件3 营口市创业孵化基地基本情况统计表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 基地 名称 基地类型 场地面积 孵化企业户数（户） 吸纳就业人数(个) 创业服务指导情况 总数 其中 ： 大学生创业户数 其中 ： 微企户数 其中 ： 当年新增户数 总数 其中 ： 大学生 其中 ： 农民工 其中 ： 失业人员 其他 ： （注明类型） 创业培训人数 创业担保贷款 融资服务 项目推介 开业指导 市场推广 事务代理 其他 负责人： 填报人： 电话：附件4 营口市创业孵化基地补贴资金审批表 （ 年度） 基地名称 地址 负责人 联系电话 运营单位 运营单位成立时间 基地类型 市级（ ）区县级（ ） 本年年度考核情况 开户名称 开户行 及账号 当年孵化企业户数 当年存活 企业户数 带动就业 总人数 基地面积 孵化企业使用面积 每平米市租价（元/㎡。月） 当年减免租金总额（万元） 提供创业指导培训等费用及明细 申报单位 承 诺 承诺对申报材料