台北县特殊教育相关专业服务[职能治疗评估表].docVIP

台北縣特殊教育相關專業服務 [職能治療評估表] 學生姓名： □男□女 生日： 年 月 日 請根據老師轉介之問題及需求做適當項目之評估與建議□腦性麻痺 □智能不足 □自閉症 □過動 □分心 □癲癇 □情緒障礙 □神經肌肉病變 □骨骼肌肉問題 其他相關醫療問題： □早產史 □小腦症 □水腦症 □大腦病變□重聽 □過敏 □體重過輕 □便祕消化問題 □血液循環異常 □其他 請於每次評估時，□評估一 □評估二 □評估三 一、瞳孔反射：□正常(6mm(2.5mm) □異常 說明： □正常 □聲音威脅性眨眼異常 □觸覺威脅性眨眼異常 □近物威脅性眨眼異常 說明： 三、基本視野：□正常 □視野不完整 說明： 右眼 上 度，下 度，左 度，右 度 左眼 上 度，下 度，左 度，右 度 四、定視能力：□正常 □無法定點注視 □定點注視異常 說明： 五、眼球追視：□正常 □右眼斜視 □左眼斜視 說明： □眼球振顫或不自主動作 說明： 右眼 上 度，下 度，左 度，右 度 左眼 上 度，下 度，左 度，右 度 六、遠近調焦：□正常 □需較久時間 說明： 七、色覺分辨及同色差別：□正常 □異常 說明： 八、搜尋及主背景分辨：□正常 □異常 說明： 九、視知覺綜合表現：□異同辨識 □完形能力 □視覺記憶 □視覺序位 說明： 十、其他視覺相關問題： 貳、感覺整合功能 本欄位現階段不適用或不需評估 □評估一 □評估二 □評估三 功能項目 觀察活動及項目 問題描述 其他說明 前庭覺 本體覺 觸覺 感覺調節 感覺整合運用 姿勢動作 知覺動作 (視覺-空間-動作) 動作計畫 雙側整合 專心度與 注意力 其他(請註明) 叁、基本手功能發展 ╳表示完全反應 ╱表示不完全反應 一、肌肉張力：本欄位現階段不適用或不需評估 □評估一 □評估二 □評估三 上肢 □過強 □適中 □過弱 說明： 軀幹 □過強 □適中 □過弱 說明： 下肢 □過強 □適中 □過弱 說明： 攣縮之關節：□頸□肩□肘□腕□掌指□指間□髖□膝□踝□趾間 二、原始反射：本欄位現階段不適用或不需評估 □評估一 □評估二 □評估三 □抓握反射 □迴避反射 □ATNR □STNR □TLR □其他 三、坐姿下手功能：本欄位現階段不適用或不需評估 □評估一 □評估二 □評估三 ◎可維持獨立坐姿者： □1.手無法舉起抓物 □2.可單手向旁舉起抓物，維持 秒 □3.可單手向胸前上方舉起抓物，維持 秒 □4.可雙手向胸前上方舉起抓物，維持