卫生行政健康保险.ppt

衛生行政健康保險 103.03.28 人生歷程 生：健康促進、疾病預防 老：成功老化、長期照護 病：疾病治療、出院準備服務 死：安寧療護、哀傷輔導 為什麼要保險？ 風險走避 Risk Aversion ?發生屬「偶然性」 事故之發生與否不可預料、明知事故會發生，但發生時間不可預料、發生事故的狀態或範圍不可預料。 共同分攤風險 Risk Sharing 化機率小、損失大的風險 ? 為可確定的小損失 (是保險不是福利) 保險的功能 避免與事件相關的財物損失 ?無法避免事件本身的發生 社會互助 大數法則 健康保險的功能 避免或降低因傷病引起的財物損失 提高醫療服務之可近性 社會互助 所得重分配 維護醫療供給者之固定財源 全民健保制度 台灣醫療體系的特色 封閉式醫院服務體系 醫院服務的醫師與醫院存有約雇關係 ? 民營為主 病患自由選擇就醫，不強制轉診 小病都習慣上大醫院看病 ?醫院門診量龐大 ?衛生署每三年評鑑醫院一次 台灣健康保險發展 1950勞工保險開辦（40.12%全人口納保） 1958公務人員保險開辦（8.06%全人口納保） 1985農民保險開辦（8.21%全人口納保） 1990低收入戶保險開辦 （0.55%全人口納保） 全民健康保險的運作 支付制度的重要性和功能 全民健保的特色（1） 單一保險人制度(中央健康保險局)? 強制納保 政府經營 --向被保險人收取保費，支付給健保特約醫事服務機構醫療費用 -保險的收入主要來自保險費 ??被保險人、雇主及政府分擔保險費 付予醫療院所控制醫療費用之責任 保險給付提供預防保健?、傷病醫療、復健綜合性服務 總額支付制度以論量計酬為基礎 門診、住院醫療費用及藥品費用部分負擔 雇主以平均眷口數分擔員工眷屬保費 以薪資多寡來計算保費 健保財務獨立自主 以社會保險為主兼顧社會福利 部分負擔 (3)門診藥品部分負擔 免部分負擔 台灣全民健保制度下的 新社會問題 達成全民納保，就醫公平，就醫方便，與高醫療服務品質。 醫療費用快速上漲 城鄉醫療服務差距 民眾醫療支出負擔增加 政府衛生資源投入減少 醫病關係緊張 健保醫療資源分配 健保資源使用較少的50%民眾只累計使用7%健保醫療費用 使用健保資源最多的10%的病人累計使用60%的資源 我們迫切需要建立一個兼具「安全、公平、有效」的，醫療資源配置機制，決定優先給付項目的順序，使民眾在有限的醫療資源下，獲得最妥適的照顧。 全民健保成效 健康保險納保現況 -全民健保屬於強制性的社會保險，凡具有中華民國國籍，且在臺灣地區設有戶籍滿4個月的民眾，都必須依法參加全民健保，另在臺灣地區領有居留證明文件，且居留滿4個月之非本國籍人士，也應依法參加，但具受僱身分者則不受前述4個月之限制。 -民國100年底，總投保人數共有2,319萬8,664人，實質納保率達99%以上，已接近全民納保目標。 全民健保支出面 健康保險現況支出面_保險支付 支付制度定義：保險人為確保醫療資源能合理分配或使用，付費給特約醫事服務機構之制度 支付制度的影響 成長與控制 醫療資源的分布 保險行政作業 醫療費用控制 醫療提供者與付費者共同負擔 醫療提供者 支付制度改革 付費者 部分負擔制度改革 給付項目合理檢討與限制 健保支付制度沿革 年度總額預算協定之程序及方向 全民健保給付與醫療服務 全民健保收入面 * 健保財務現況-收支出現缺口 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 費用管控、部分負擔、公益彩券、清查中斷投保與投保金額、代位求償 投保金額上限、軍公教全薪比率、擴大代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔 費率調整、菸捐、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限 第一次 財務危機 第二次 財務危機 第三次 財務危機 85至97年成長率 ──收入4.34% ──支出5.33% 如不採行因應措施 ……收入 ……支出 * 健保財務現況-費率調漲困難 保險費率 4.25%?4.55% 保險費率 4.55%?？% * 醫療需求概況-人口老化 65歲以上人數及費用占率 * 醫療需求概況-重大傷病逐年成長 健保開辦的時重大傷病人數占總人口的1.5%，現已達3.1%，醫療費用達26.2%。 重大傷病者健康的保障，所需醫療花費非一般人所能負擔，例如：癌症病人每人年的醫療費用大約是全人口平均的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。 * 醫療需求概況-癌症相關利用 1996-200