脑组织的新陈代谢与脑血流-SKNS.docVIP

腦死的病態生理 蔡明達　洪祖培(腦組織的新陳代謝與腦血流 人體的腦組織不分晝夜的產生電流，維持腦細胞功能的正常運作，使它成為身體內耗能量最多的器官之一，雖然腦組織擁有以多種成份產生能量的能力，但正常情況下主要是以葡萄糖作為能量來源，葡萄糖氧化之後產生的能量，用於使腦組織維持正常的運作，為了提供腦組織足夠的氧氣與葡萄糖，在佔全身重量僅2%的腦組織，卻消耗了心臟輸出量的20%的血液。腦組織內的血流量(cerebral blood flow, CBF)在含腦細胞較多的灰質大約是每100腦組織每分鐘60~90，在白質則為20~30 m，整體的平均大約是每100腦組織每分鐘50 m左右。如果腦血流不足，意思指的是無法提供足夠的氧氣和葡萄糖給腦細胞做為能量，則腦組織就會受到傷害，當腦血流降至40 m時，蛋白質的合成會止；降至20ml時，腦波的活動就會異常；降至15~18 m時，則腦部誘發的反應就會消失；如果更嚴重的降到8~10 m時，細胞膜中的鈉--鉀幫浦將會失去功能，從而導致腦細胞無法回復的永久性病變。(腦血流的自我調節功能 在正常的生理情況下，腦部的血管有一種特殊的功能叫做自我調解功能(autoregulation)，血壓與血液的灌流量為正相關，正常腦部內的灌流壓(cerebral pefusion pressure)，相當於平均動脈壓減去顱內壓當腦部灌流壓降低時，自我調節功能會使腦內動脈擴張降低阻力，提高血流量，以來維持足夠的腦部血流相反的，當灌流壓太高時，腦動脈會收縮，以降低血流量，因此，在正常的情況下，自我調節系統可以使大腦在灌流壓50~150mmHg之間維持適量而足夠的腦血流。如果腦部的灌流壓超過150mmHg時，自我調節功能將失效而產生類似高血壓性腦病變的情形，反之，若腦血流的灌流壓小於50mmHg時，則腦組織將因灌流不足而缺血、缺氧從而產生不可逆的腦病變。(顱內壓升高 在出生一歲半左右顱骨縫癒合之後，除了顱底部的一些交通用孔裂之外，大腦成為一個相對的密閉空間，內含的構造包括：腦組織、腦脊髓液及流經大腦組織的血液為主。在正常的時候腦內壓力大約維持在15~20mmHg，如果顱內的內含物增加，則顱內壓就會逐漸升高。常引起顱內壓升高的原因不外乎下列因素：顱內出現佔位性病變(space occupying lesions)，如良性及惡性腦瘤、腦水腫、腦膿瘍、自發性及外傷性的腦內出血、硬腦膜上及硬腦膜下出血腦脊髓液容量增加，如水腦症腦組織腫：動脈瘤破裂引起蛛蜘網膜下腔出血，腦血管阻塞性腦中風，低血壓等造成腦細胞血液循環不足，或者全身性缺氧，一氧化碳中毒等，均會引起腦組織血腦障壁(blood-brain barrier)失能，進一步產生腦腫脹現象。 大多數的腦內病變形成顱內壓昇高，常不只經由前述三種成因中的單一成因而已。以動脈瘤為例：一旦腦動脈瘤破裂出血，可以形成佔位性腦內血腫；又因蜘蛛網膜下腔充滿紅血球等以致腦脊髓液循環受阻會繼發水腦症，接著可能併發腦血管攣縮(vasospasm)而產生局部腦組織缺血缺氧，引發血腦障避失能而導致嚴重腦腫脹，綜合上述病程，動脈瘤出血病患常因此而形成進行性的顱內壓昇高。 如果觀察顱內壓與頭內總體積增加量的變化之間的關係，會發現體積增加導致顱內壓昇高並非線性關係。當體積增加超過某一臨界點後，少量體積的增加即可導致顱內壓快速的昇高；對應在臨床上，可以看到腦瘤病患一旦出現顱內壓昇高的症狀後，若不給予適當的治療，病程的惡化將很快速。 腦部的灌流壓相當於平均動脈壓與顱內壓之差，當顱內壓逐漸升高時，腦部的灌流壓會慢慢減少，當腦部的血流降到相當低的程度時，腦組織會產生不可回復的病變，這些病變進一步使腦幹受損超越了不回歸點時，將形成腦幹死，顱內壓昇高是大部腦幹死的共通病理路徑(圖一)。(造成腦幹死的機轉、原發性腦幹死(primary brainstem death) 後腦窩的病變直接使腦幹失去功能，就是原發性腦幹死，在1983年Dr. Pallis就描述過下列情況：被處以絞刑的犯人在執行絞刑的當時犯人立刻死亡，一般認為是第二頸椎骨折壓迫到延髓及頸髓所致，但由屍體解剖發現在絞刑執行的當時，身體的重量會使腦幹在橋腦及延髓中間斷裂，瞬間的腦幹斷傷使得病人立刻失去知覺(上升性網狀賦活系統失去功能)及呼吸停止(apnea)，犯人心臟雖然繼續跳動，持續以缺氧血灌流腦部可達20分鐘之久，但腦幹直接斷裂已使腦幹達到不可回歸的病變，這應屬於原發性腦幹死。其他後腦窩病變如：腦幹血管破裂出血或腦幹腫瘤出血也會引起原發性腦幹死。、繼發性腦幹死(secondary brainstem death) 致病因不在腦幹，但進一步的病態生理變化導致腦失能叫做繼發性腦幹死。主要的成因可分為兩種情況： 1) 突發性腦血流嚴重不足或中止(例如低血壓性休克、CP