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泌尿外科诊疗常规 第一节 泌尿生殖系感染 肾 结 核 [诊断] 一、临床表现 (一)肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。 (二)早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。 (三)约10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 (四)应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。 二、辅助检查 (一)尿常规检查，可见红细胞、白细胞； (二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培养，对疑难病例有帮助。 (三)血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能； (四)X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。 (五)膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。 三、诊断标准 (一)有典型的临床表现。 (二)辅助检查有异常发现。 (三)活检或切除标本病理证实。 [治疗] 一、非手术治疗 (一)指征 1·临床前期肾结核； 2·单侧或双侧肾结核属小病灶者； 3·身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；； 4·双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； 5·患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； 6·配合手术治疗，在手术前后应用。 (二)药物 l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d； 2·异烟肼，300mg/d； 3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d ；＞50kg者，2.09/d； 4·乙胺丁醇l5mg/kg.d； 5·环丝氨酸250ng/d，tid。 (三)联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月，利福平十异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 二、手术治疗 (一)肾切除术的指征 1·一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者； 2·肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者； 3·肾结核合并大出血； 4·肾结核合并难以控制的高血压； 5·钙化后肾已无功能； 6·结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。 (二)肾部分切除术的指征： 1·早期渗出型肾结核，局限于肾的一部分，虽经长期治疗但无进展者； 2·肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难以控制者； 3·肾脏任何部位的区域性病变，都可做肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过该肾之1/3～1/2以上。 (三)肾病灶清除术的指征：适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。 (四)肾结核并发症的治疗 1·对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘，待肾功能好转后，切除病肾，再处理积水侧输尿管下端的梗阻。 2·挛缩性膀胱者应先切除病肾，使用抗结核药物，待膀胱结核病变控制后再做结肠膀胱扩大术。 [疗效标准] 一、治愈 肾结核的治疗持续一年以上，症状完全消失，血沉和尿化验正常，泌尿系统造影检查病灶已愈合或结核肾及输尿管病灶已切除；全身无其它结核病灶；尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性，尿培养结核杆菌阴性；肾结核并发症得到彻底治疗。 二、好转 肾结核治疗持续一年以上，症状完全消失或明显好转，但病灶未完全愈合，以上辅助检查一项或二项不正常；肾结核并发症未得到彻底治疗，但已得到控制。 三、未愈 肾结核治疗不到一年，症状未消失，病灶仍存在，辅助检查不正常，肾结核并发症未得到控制。 附 睾 结 核 [诊断] 一、临床表现 (一)发病年龄与肾结核相同，多见于20-40岁，多有泌尿系统及生殖系统结核病史。 (二)主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，有局部痛。输精管出现串珠样改变；结核病灶，可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前列腺结核可有血精。 (三)附睾尾部有不规则的局限性硬块，表面不光滑，有触痛。 (四)应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。 二、辅助检查 (一)尿常规可有白细胞、红细胞。 (二)精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。 (三)输精管及精囊造影。 (四)上尿路X线检查，明确是否有结核灶存在。 三、诊断标准 (一