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核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表 （销售、使用Ⅳ类放射源单位用表） 项目名称 福州市XX有限公司XX项目 建设单位(盖章) 福州市XX有限公司 项目地点 福州市XX区XX路XX号 法人代表 林XX 联 系 人 陈XX 联系电话 139XXXXXXXXX 邮政编码 3500XX E-mail地址 环 保 部 门 填 写 收到验收报告日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。 本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。 表格中未尽事宜可另加附页说明。 在封面页上建设单位需加盖公章。 本表一式5份。 本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。 表1 建设项目概况表 项目名称 福州市XX有限公司XX项目 行业主管部门（若有） XXXX 行业类别 XXX 建设项目性质 新建 ( 改扩建 ( 技术改造 ( （示以√） 环评报告表审批部门、文号及时间 XX环保局、XXXX年X月X日 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 XX 万元 其中环保投资 XX 万元 所占比例 X% 实际总投资 XXX 万元 其中环保投资 X万元 所占比例 X% 实际 环境 保护 投资 废水治理 X万元 废气治理 X万元 噪声治理 X万元 固废治理 X万元 绿化、生态 X万元 其他 X万元 环评报告表编制单位 XXXXX 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 XXXX年X月X日 投入试生产日期 XXXX年X月X日 环保验收监测单位 年工作时间 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）： 本项目共有X类放射源X台，活度XX，项目原材料为XX，用量XX，辅材料为XX，用量XX。 表2 主要环境问题及污染治理情况简介： 制定严格的管理制度、操作规程、岗位职责、防护制度。 定期组织辐射工作人员参加辐射安全培训。 操作人员配备热释光片。 4、放射场所配备了防护铅门，场所外设置电离辐射警示标志。 废 水 排 放 情 况 总用水量 （m3/d） 废气 排放 情况 废气产生量 （Nm3/hr） 废水排放量 （m3/d） 废气处理量 （Nm3/hr） 设计处理能力（m3/d） 排气筒数量 实际处理量 （m3/d） 固体废弃物排放情况 固废产生量 （m3/a或t/a） 放射性 非放射性 综合利用量 （m3/a或 t/a） 排放量 （m3/d） 固废排放量 （m3/a或t/a） 放射性 非放射性 表3 废水监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 （Bq/l或 mg/l） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口编号 污染物 排放浓度（Bq/m3） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值 dB(A) 执行标准 其他：检测结果表明，医院X光室在正常工作条件下，其周围各部位检测点的年外照射附加剂量测量值