休克患者的护理.doc

休 克 休克(shock) 是儿科经常遇到的危急重症，是由多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流不足，导致组织细胞缺血、缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍的临床综合征。其表现为：面色苍白、四肢发凉、皮肤苍白有花纹、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、神志不清或烦躁不安等综合征象。血容量减少、心输出量降低及微循环障碍，是休克发生发展的三个基本环节。 【病因】 1. 血容量不足：由于大量出血（内出血或外出血）、失水（呕吐、腹泻、大量排尿等）、失血浆（烧伤、腹膜炎、创伤、炎症）等原因，血容量突然减少。 2. 创伤：多因撕裂伤、挤压伤、爆炸伤、冲击波伤引起内脏、肌肉和中枢神经系统损伤。此外骨折和手术亦可引起创伤性休克，属神经源性休克。 3. 感染：细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、原虫等感染，亦称中毒性休克。 4. 过敏：机体对某些药物或生物制品发生过敏反应，尤其是青霉素过敏，常引起血压骤降、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸极度困难甚至死亡。 5. 心源性因素：常继发于急性心肌梗死、心包填塞、心瓣膜口堵塞、心肌炎、心肌病变和心律失常等。 6. 神经源性因素：剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等刺激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少。 【病情评估】 （一） 病史收集：注意询问休克症状的发生时间、程度及经过，是否进行抗休克治疗，如静脉输液，液体成份是什么？是否应用升压药物，药物名称、剂量、治疗后反应等。注意询问伴随症状、出现时间及程度等。 （二）病情观察：休克可按其特征分为代偿期和失代偿期，代偿期虽然可以观察到组织和器官灌注不足的体征（如乳酸性酸中毒、少尿、神志清醒度的改变），但孩子的血压是正常或稍偏低的；当血压降低时就进入了休克的失代偿期（见表1）。护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争取有利时机，临床上重点观察以下内容： 神志状态：如不安、忧虑、躁动、抑郁等； 皮肤：温度、湿度、冷热、充实感； 粘膜：颜色、潮湿度； 甲床：颜色、毛细血管再充盈情况； 周围静脉：塌陷或充盈； 颈静脉：塌陷或充盈； 脉搏：脉率、脉律、充盈度； 呼吸：次数与异常呼吸深度； 尿液：每小时记录尿量，测尿pH、比重、尿糖等。 表1轻重型休克的临床表现 症 状 轻 型 重 型 神志 尚清楚，但有烦躁或萎靡 意识不清、昏迷或惊厥 面色、肤色 面色苍白、皮肤干冷、轻度花纹 面色青灰、皮肤湿冷、明显花纹 肢温 手足发凉、甲床轻度发绀 四肢凉近膝、肘关节，甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间 1~3秒（正常1秒内转红） 大于3秒 心、脉率 心率快、脉细速 心音弱钝，脉微弱或扪不到 血压 正常或偏低：2.60~4Kpa （20~30mmHg） 降低或侧不到 2.664Kpa （ 20mmHg） 呼吸 增快 深快，呼吸困难或节律不齐 尿量 稍减少：婴儿10~5ml/h 儿童20~10 ml/h 少尿或无尿：婴儿 5ml/h 儿童 10ml/h 眼底检查 小动脉痉挛，动脉：静脉为1：2或 1：3，正常为2：3 小动脉痉挛、淤张，部分病例显示视神经乳头水肿 【护理措施】 (一) 一般护理 1. 将患儿安置在抢救室或单间病房，室温22～28℃，湿度70％左右，保持通风良好，空气新鲜。 2. 设专人护理，护士不离开患儿身边，保持病房安静，避免过多搬动患儿，建立护理记录，详细记录病情变化及用药。 3. 体位：最有利的体位是头和腿均适当抬高30°，松解患儿紧身的领口、衣服，使患儿平卧，立即测量血压、脉搏、呼吸，并在以后每5～10分钟测一次，直至平稳。 4. 保温：大多数患儿有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，但不需在体表加温，不用热水袋。因体表加温可使皮肤血管扩张，破坏了机体调节作用，减少了生命器官的血液供应，对抗休克不利。但在感染性休克持续高热时，可采用降温措施，因低温能降低机体对氧的消耗。 5. 吸氧与保持呼吸道通畅：休克病人都有不同程度缺氧症状，应给予氧气吸入并保持呼吸道通畅，吸氧浓度40％左右，必要时可建立人工气道。用鼻导管或面罩吸氧时，尤应注意某些影响气道通畅的因素，如舌后坠，有颌面、颅底骨折，咽部血肿，鼻腔出血的病人，吸入异物及呕吐物后的病人；气道灼伤，过敏反应引起的喉头水肿的病人；颈部血肿压迫气管及严重的胸部创伤的病人，为防止出现气道梗阻，应给予必要的急救护理措施。如用舌钳将舌头拉出；清除病人口中异物、分泌物；使病人侧卧头偏向一侧；尽可能建立人工气道，即可确保呼吸道通畅。 6.输液：开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时采用中心静脉置管输液。深静脉适宜快速输液，浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。输液前要采集血标