急性心肌梗死的心电图诊断要点.ppt

急性心肌梗死心电图 急诊科 梁军 一、AMI的心电图形态学 1.急性期心电图形态学 ST段抬高的形态 ST段抬高 水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水平型或凹面向上型。 下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬高型心肌梗死高度特异。 AMI的ST段抬高形态 临界性ST段抬高 ST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上可能为急性心肌梗死。 QRS低电压时，ST段抬高1mm可能具有诊断意义，此种ST段变化常见于aVL导联。 存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意义增加。 如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的ST段抬高都可能是急性心肌梗死。 当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可能1mm具有诊断意义。 侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。 对应性ST段压低 如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。 对应性5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。 对应性ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。 镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，振幅＞0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变。 超急性期T波 两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电位线上移。 超急性期T波 Q波 Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注治疗。 R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的信号。 在ST段抬高的导联上出现Q波，增加了这种ST段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。 有QS波的导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。 ST段压低与T波倒置 ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶栓治疗适应证。 V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应证。 终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注，可进一步演变为深的、对称的T波倒置。 2.等位性Q波 等位性Q波概念 由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波。而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。 为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念，来形容这些不典型的心梗心电图改变。 小Q波 当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波。 Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波：即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1～V3均出现q波。 进展性Q波 是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激。 Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波。 对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断。 这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念。 QRS波群起始部的切迹、顿挫 在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 QRS波群起始部的切迹、顿挫 R波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。3.动态观察同一导联R波进行性丢失。 等位性Q波的鉴别 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断. 心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等 3.AMI的心电图鉴别 早期复极 早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。 呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显，T波高尖不对称，侧面导联极少见。 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。 如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死