以电子病历为核心的医院信息系统优秀培训书.ppt

目录 www. 优秀电子病历的特点 5 优秀电子病历应具备的特征 面向医护工作者：易于使用、降低差错 面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等） 面向科学研究：高效率的科研平台 面向协作：完整的、标准化的信息交换能力 优秀电子病历的构建 建立患者唯一标识 医生工作站 各类临床信息系统 系统及患者信息集成 数据管理 信息安全 建立患者唯一标识 没有患者标识就没有电子病历 唯一标识一个患者 关联、组织患者医疗信息的“纽带” 连接、优化工作流程的手段 分配环节 患者首次就诊时由病案科建立 质量控制 患者标识终生不变 患者信息的准确性和完整性 患者与标识的唯一性 自动查重机制 合并手段 医生工作站在电子病历中的主体地位 病理 超声 放射 检验 医生工作站 手术室 药房 护士工作站 心电 集成是电子病历的关键 数据集成 CDR—电子病历的数据中心 CDR临床数据库 检验 放射 超声 护理 病历 医嘱 心电 手术 医生工作站 放射PACS 申请 预约 影像 报告 流程集成 支持医疗环节之间的数据交互 www. * * * * * * * * www. LOGO 北京嘉和美康信息技术有限公司 以电子病历为核心的临床信息系统建设 GOODWILL www. 卫生部医院信息平台方案参与研制单位 目录 电子病历定义与内涵 1 国内应用现状 2 在医院信息化建设中的重要作用 3 www. 健康档案的重要信息来源 4 优秀电子病历的特点 5 目录 电子病历定义与内涵 1 www. 对电子病历的不同理解 对电子病历的理解 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 病历全部内容的电子化，广义的病历内容 以患者为中心的临床信息集成手段 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式 称谓 电子病案：“病案”内容的电子化 电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成 电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况 对电子病历的不同理解 国外对电子病历的称谓 EMR，Electronic Medical Record，电子病案 EPR，Electronic Patient Record，电子病历 CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 EHR，Electronic Health Record，电子健康档案 病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 —引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》 电子病历的定义 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。 ——引自美国医药研究所（IOM）的定义 电子病历的内涵 电子病历特征 全集成 全过程 全周期 智能化 多视图 医疗 护理 化验 各类检查 手术麻醉 医嘱下达 护士处理 药房调剂 床旁执行 门诊 住院 查体 历史记录 合理用药 临床路径 临床指南 临床决策 WEB浏览 图形化 电子病历的内涵 电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化 电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段 电子病历是一个目标 电子病历更是一个发展过程 目录 国内外发展历程及应用现状 2 www. 发展历程 电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。 www. 美国电子病历的发展 1992年IOM发布电子病历调查、1997年再次调查修订 1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告 每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。 布什政府2004年1月国情咨文 通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量 美国电子病历的发展 电子病历发展的动因 全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案 美国电子病历的发展 对策 在互联网上传输X光片 电子