护理查房记录样板.doc

护理查房 内 容： 子宫腺肌症护理业务查房 时 间：2014年 03 月 12 日 地 点： 妇二科医办室 主持人： 责任护士： 签到记录： 补阅者签到： 子宫腺肌症患者的 护理查房 时 间 2014-03-11 地 点 妇二科医办室 查房级别 临床(√ ) 个案( ) 教学( ) 主持人/ 查房者 责任护士 床 号 20 患者姓名 住院号 护理级别 一级护理 医疗诊断 子宫腺肌症 责任护士 病例介绍 病人基本情况(性别，年龄，入院时间，手术名称及术后时间等简要病史) 患者**，女，59岁，7 / 30天，末次月经：2014.03.02（+）经量多，无痛经史，已婚，有性生活史。患者20余年前无明显诱因出现月经量多，约为原来的俩倍， 10余天前至当地医院查彩超示：子宫小肌瘤。近一年来月经周期延长至2-3个月 10 余天前至市妇幼保健院查彩超示：1宫体肥大病回声不均，2宫颈囊肿为进一步诊治，患者于2014年3月9日08时18分以“子宫腺肌症？子宫肌瘤，慢性宫颈炎”收住我科，于2014年3月11日在全麻腹腔镜辅助下行阴式子宫全切除术+双附件切除术。现患者术后第一天T：38.8℃ P:80次/分 BP:120/78mmHg，一级护理，流质饮食。 阳性体征/辅助检查： 彩超结果示：宫体肥大病回声不均，2宫颈囊肿 特殊治疗用药： 术后应用抗感染、保护胃黏膜、营养药物。 现存的护理问题及护理措施 术 前： 1、恐 惧：与年龄，担心病情和预后情况有关。 （1）心理护理：与患者沟通时态度和蔼，语气委婉，深入浅出的向患者解释，帮助克服其恐惧的心理。 （2）密切观察：经常巡视病房，注意倾听病人的主诉，鼓励患者将压抑的情况及时的表达出来，以缓解不良心情。 （3）安排与接受同样手术且康复的病友进行交流，同时提醒家属多予以探视和关怀。2、知识缺乏：缺乏子宫全切术术后康复的相关知识。 （1）生活护理：饮食指导、卫生指导、心理指导。 （2）做好出院后康复指导。 术 后： 1体温升高：与感染、无菌性组织损伤有关 。 （1）生活护理：卧床休息，定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%，给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，保持口腔、皮肤清洁，出汗后及时更换衣物，衣物和盖被要适中。 （2）体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，降温后半小时测量体温1次。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。 2、恶心、呕吐：与麻醉反应有关。 （1）关闭镇痛泵，给予止吐药物。 （2）给予心理护理及健康知识教育。 3、、睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）：与疾病引起的疼痛有关。 （1）安排有助于睡眠和休息的环境，保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度舒适，盖被适宜。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 （2）遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 （3）积极实施心理治疗心理护理。 责任护士希望解决的护理问题 患者中年妇女思想压力大，应鼓励病人多下床活动，防止肠粘连，促进胃肠道的功能恢复，同时做好心理护理及健康教育。 查房者病人的要求