介入治疗知情同意书.docVIP

侵入性检查／治疗同意书 住院号： 　 姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 临床诊断 检查治疗项目：□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一 检查／治疗目的： 了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。 二 检查／治疗的适应症： □各种肢体 躯干缺血性病变； □各种血管瘤 血管夹层或血管膨大； □各种血管的狭窄或闭塞； □不明原因的缺血或淤血； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，