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关闭、闲置或拆除固体废物 处置设施、场所申请书 申请单位 深圳市XXX有限公司 （章） 单位地址 深圳市XX 区XX街道XX路XX号 邮编 5180XX 联系人张 三 电话 139XXXXXXXX 法人代表 李四 申请日期 20XX年XX月XX日 一、单位情况 企业性质：股份有限公司 主管部门：深圳市人居环境委员会 注册资金（百万）： XXX百万固定资产投资（百万）：XXX百万 资金组成：自筹 法人代表： 张三 性别：男 电话：0755-XXXXXXXX 传真：0755-XXXXXXXX手机：138XXXXXXXX 联系人：李四 性别：男 电话：0755-XXXXXXXX传真：0755-XXXXXXXX手机：138XXXXXXXX 管理人员和工人人数 领导人员 高 工 工程师 技术人员 操作工 X人 XX人 XXX人 XXXX人 XXXX人 其中：持经营危险废物上岗证人数：XXX人 经营 设施 地点 地址： 深圳市XX县（区）XX 镇 XX 街 XX 号 邮编：5180XX 重新 申请 原因 （一）改变危险废物经营方式 □ （二）增加危险废物类别 □ （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □ （四）经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上 □ 项目（设施）建设日期：20XX年XX月XX日 项目（设施）运行日期：20XX年XX月XX日 二、危险废物经营服务范围和经营方式 危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称。 经营方式：包括收集、贮存、利用、处置。 三、地表水及地下水功能和监测本底 填写环评有关数据，利用企业未做监测的可不填。 四、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。 五、厂房面积：（单位：m2） 总面积 办公楼 库房 (车间) 填埋场 焚烧厂 预处 理厂 综合 利用厂 车库 绿化 面积 六、设施所在地的地质结构 安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填 七、拟接受的危险废物特性分析和描述： 编号 废物 名称 废物来源 常见危害成 分及其比例 危险 特性 物理、 化学性质 鉴别标准 和方法 八、危险废物运输过程中事故应急计划和措施 1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证） 运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况。 2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施 包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。 九、危险废物利用工艺 1、利用工艺流程 绘制流程图并附说明。 2、主要设备 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 3、所能利用危险废物的名称、类别和特性 编 号 废物名称 常见危害成分 及其比例 危险特性 物理、化学性质 4、利用过程中防止二次污染的主要措施 先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。 十、危险废物处置工艺 1、处置工艺流程 绘制流程图并附说明 2、主要设备 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 3、所能处置危险废物的名称、类别和特性 编号 废物名称 常见危害成分或 废物名称及其比例 危险特性 物理、化学性质 4、处置过程中防止二次污染的主要措施 先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。 十一、地级以上市