单位数字证书申请表（4页）.docVIP

电子认证服务申请表 1、申请人信息 申请人名称 申请证书类型 □法人□个人□设备□专网 申请人证件 组织机构代码证号：□□□□□□□□—□ 公 民 身 份 号 码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 详细地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 证书扩展信息 2、授权经办人信息 经办人姓名 经办人联系电话 经办人身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3、申请人声明 申请人提供的资料真实、完整，并同意《东方中讯数字证书服务协议》各项条款，接受据此颁发的电子签名认证证书。 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 填表说明： 申请人名称处填写单位名称（申请人为单位）或个人姓名（申请人为个人）。 申请人证件处填写组织机构代码证号（申请人为单位）或身份证号（申请人为个人）。 申请人信息必须完整填写，否则可能影响证书部分功能的使用。 证书扩展信息按用户所申请证书的不同类型或指定应用而定，请咨询受理单位后填写。 填表必须用钢笔或签字笔填写，并在申请人声明栏内盖章（申请人为单位）或签字（申请人为个人）