爱的分贝救助申请表.docVIP

“爱的分贝”救助申请表 类别：人工耳蜗救助 编号： 听障儿童姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 联系人（监护人）： 电话（手机）： 监护人： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申报告知书 “爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益项目办公室制作并负责解释； “爱的分贝”资助对象为1-7岁贫困家庭的听力障碍儿童； 申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报，并保证所有信息的真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受理求助申请； 本申报表的递交并不表示肯定获得资助； “爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院或听力语言康复机构后，相关款项将直接拨付至该医院或机构，所有款项不拨付至受助人个人账户。相关医院或机构