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某保险公司典型案例选编 * * 篇 首 语 《某保险公司寿险典型案例选编（内部参考）》第一期影印发行后，各机构反响强烈，因为较《寿险理赔典型请示案批复汇编（1997）》，理赔内参无疑拓展了功能并更具针对性和时效性。 总公司之所以对典型案例的汇编方式作改革，不仅在于增加核赔人内部交流机会，主要是为了适应总公司理赔部门管理职能向政策、信息和监控中心转变的需要，并为之提供有效的管控工具。其中，《政策篇》是总公司发布最新理赔政策的窗口；《警示篇》透过理赔案例提示寿险经营之风险； 《交流篇》则为核赔人提供创新的理赔思路及服务方式。 我们期待理赔内参能凭其专业精神为全系统理赔人员服务，以提高核赔处理技能；同时，为各机构负责人提供有价值的资讯，以改善寿险经营品质。为此，我们希望《某保险公司寿险典型案例选编（内部参考）》能传达到诸位理赔人员及机构负责人。 我们鼓励除理赔人员处理日常赔案外，注重典型案例的积累，并争取在理赔内参发表，使之成为某保险公司全系统的共同资源。 附：各机构典型案例呈报一览表（截止4月30日，单位：篇） 北 京 青 岛 厦 门 沈 阳 石家庄 天 津 南 宁 成 都 深 圳 合 肥 重 庆 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 特别备忘：望其他机构尽快实现“零”的突破。 ? 政策篇 关于因投保人违反告知义务而拒付保险金是否以其未告知事项 足以影响公司承保决定为必要条件的批复 各寿险分支机构： 最近总公司寿险核赔室相继派员至华东、华中、华南督导区的八家二级机构考查，发现绝大部分机构在处理违反告知义务的赔案时出现严重偏差，主要表现在: 不论违反告知义务是故意抑或过失，公司只有在证实未告知事项足以影响承保决定时才予以拒付保险金。造成这一偏差的原因在于对《保险法》第十六条存在重大误解。 《保险法》第十六条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。/ 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。/ 投保人因过失未履行如实告 因此，各机构在处理违反告知义务案件的理赔实务中，应当首先判定投保人 /被保险人的过错是故意抑或过失。在这里，故意违反告知义务是指行为人明知或应当知道公司询问到须如实告知的事实而予以隐瞒或作欺诈性陈述；过失违反告知义务是指行为人对公司询问到须如实面告知的事实应当注意却缺乏足够的注意而予以遗漏或作不正确陈述。在判定故意的前提下，本公司即可解约并不承担给付保险金责任；在判定过失的前提下，对于未告知事项，本公司经证实足以影响承保决定的应当解约，严重影响保险事故发生的则应当拒付保险金。 此复 一九九八年四月二十日 知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但可以退还保险费。 上述款项分别规定了保险人解除合同及责任免除的相应条件。在解除保险合同的条件中，未告知事项是否足以影响承保决定的判定只在过失未履行如实告知义务的情形下适用，若能证实投保人系故意隐瞒有义务告知的事实，则保险人无须作上述判断即可解约。同样，对于违反告知义务而适用保险人责任免除的条件，保险法亦作了故意与过失的区分，只有在过失的情形下才须判定未告知事项是否对保险事故的发生有严重影响，而在故意情形下则无须作上述因果关系判定即可拒付保险金。可见，未告知事项是否足以影响承保决定只是在过失情形下解除合同的要件，而非保险人责任免除的要件。 ? 政策篇 关于住院安心险被保险人住院超过15天而未申请或未经公司同意该如何确定 住院医疗津贴给付天数的批复 合肥分公司： 你处关于 “住院安心险被保险人住院超过15 天而未申请或未经公司同意该如何确定住院医疗津贴给付天数” 的请示收悉。 据来函称，在理赔实务中发现住院安心保险条款与健康险理赔操作要点对于住院医疗津贴给付天数的规定有冲突：住院安心保险条款规定，被保险人每次住院天数需超过15天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过1