AF治疗新概念时大夫__培训课件.ppt

一般认为血栓的形成需要持续48h，但经TEE研究证实己在更短的时间内检测到血栓的形成 （如24小时）。 近20年来对NVAF的血栓栓塞情况越来越重视，NVAF时发生的体栓塞绝大多数为缺血性脑栓塞，其致死和致残率几乎占30-40％，孤立性房颤，缺血性脑率中仅为0.55％，美国费明朝翰地区资料，随诊11年其中发生高血压或心脏扩大，脑卒中率上升为28.2％，正常对照为6.8％。 危险因素分层： NVAF缺血性栓塞的临床高危因素（引自chest2001 高危因素 血栓塞率 血栓栓塞史或一过性脑缺血史 12％ 高血压，收缩压160mmHg 6-7％ 左室功能低下(LVFS25% LVEF0.40) 11-12％ 高龄≥75岁，尤其女性 瓣膜病或人工瓣膜 中危因素 糖尿病 8％-9％ 65-75岁 冠心病，心功能代偿 TEE发现的危险因素有左室功能、左房大小，左房及或左心耳有无血栓或自发混浊显影及左心耳血流流速。左房扩大相对危险不高，左室功能相对较重要 LVEF正常，血栓塞率3％ 中重度心衰LVEF0.40，栓塞率高达11-12％ 左心耳血流流速25ms也是危险因素 90年代初期有多个大型临床试验及荟萃分析，随诊2年左右，相互间比较华法令、阿斯匹林安慰剂的效果 肯定了长期口服华法令是防治NVAF血栓栓塞的主要药物 阿斯匹林有中度预防作用 华法令降低卒中率相对危险68％，阿斯匹林降低21％ 剔除发生事件时已有自行停用华法令，华法令降低危险可达80％ 抗血栓药物靶剂 影响出血主要两个因素是华法令强度及患者的年龄 靶剂量以达到防治栓塞效率又不增加出血事件的目的。 国外大量资料认为国际标准化比值(INR)D 2-3可获得最佳抗凝效果，而颅内出血减少到最低。置换了人工瓣膜者INR要求略高些，如在1.6-2.5不能获得充分效果。 制订以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南： 有高危因素者不论年龄大小均应首选华法令，保持INR值2-3 有药物禁忌或为病人拒绝可以改为阿斯匹林 人工瓣膜置换后均应用华法令 制订以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南： 中危患者若能接受华法令为上策 年龄75岁无其他危险因素者，也建议选用华法令，若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素 房颤患者65岁即使无危险因素也应该用阿斯匹林 转复窦律时预防栓塞处理 房颤转复为窦律引起栓塞率约1-5％ 房颤病程短于3天，即使TEE未见血栓仍可在转复为窦律后因心房顿抑而产生血栓，诱发栓塞事件 转复时发生血栓事件多集中于头10天。建议房颤不清楚或超过48小时者转复前应做好抗凝治疗，转复前服华法令3周，复律后4周 急诊房颤血流动力学不稳定时需立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需要继续抗凝治疗4周。 心房颤动治疗的新概念 时大夫 背 景 美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会（ESC）组织专家委员会，根据循征医学的原则，全面复习了1980-2000年6月的相关英文文献，制定了房颤病人的治疗指南。《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会组织国内专家，参阅这一指南，写成如下专家共识，希望能够推动房颤治疗规范化。 ? 流行病学 文献报导 房颤占心律失常住院病人的34.5％，有些报导孤立性房颤占所的有房颤的12％，另有报导超过30％。 ??????????? 预 后 非风湿性房颤病人中，缺血性卒中的发生率平均每年5％，为无房颤人群发病率2-7倍，卒中病中有1/6为房颤病人，Framingham Heart Study 中，风湿性心脏病人的卒中危险性为年龄匹配对照组的17倍为风湿性房颤病人的5倍。每年房颤所致卒中的危险从50-59岁的1.5％增加到80-89岁的23.5％。房颤病人总死亡率大约是窦性心律的2倍。 机 制 房颤发生包括两 个基本过程： 1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高； 1个或多个环路的折返。 可能机制 Moe及其同事提出了有关房颤折返机制的多子波（multiple-wavelet）假说：即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的“子波（davgbterwavelets）”。子波数目取决于心房和波环的大小，心房不应期和传导速度。 分 类 首次出现 ?阵发性1.4