BXM急性心梗的诊断与治疗1__培训课件.ppt

近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶（尤其5d～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化道出血。 溶栓治疗的禁忌证和注意事项 溶栓剂的使用方法 尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 溶栓剂的使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外普遍用加速给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg），给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在68-80s。我国的TUCC方案，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。 直接PCI（PTCA＋原发性支架置入术） 补救性PCI（PTCA＋支架置入术） 延迟PCI（PTCA＋支架置入术） 急性心梗的介入治疗 直接PCI 直接PTCA的益处： 直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管（IRA）再通率高，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑出血）的危险性低。 原发性支架置入术的益处： 原发性支架置入术在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA术，可较广泛用于AMI患者的再灌注治疗。 直接PTCA的适应证 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞12h内的AMI患者（ACC/AHA指南列为I类适应证） 实施标准：能在入院90分钟内进行 人员标准：独立进行PTCA100例/年 导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件 急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36小时内，血管重建术可在休克发生18小时内完成者（ACC/AHA指南列为I类适应证） 直接PTCA的适应证 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACC/AHA指南列为IIa类适应证）。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流缓慢（TIMI血流≤2级），如可在12小时内完成（ACC/AHA指南列为IIb类适应证） 直接PTCA的注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。 发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。 直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行。 补救性PTCA 溶栓治疗后，临床提示未再通者，应尽快进行补救性PTCA，尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心 肌。 补救性PTCA对发病12小时内、广泛前壁心梗及血流动力学不稳定的高危患者意义尤为重大。 延迟PTCA 溶栓成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。 对溶栓成功的患者，若无缺血发作，应在7-10天后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行延迟PTCA。 AMI冠脉造影 术中放置支架 造影示前降支 中段狭窄消失 冠脉造影示左冠状动脉前降支 近段95％狭窄（箭头所示） 植入支架后狭窄处左前降支 狭窄消失，完全恢复正常。 冠脉造影显示术前右冠状动脉 前段、中段和远段多处严重狭窄 （箭头所示） 植入3个支架后右冠状动脉 狭窄消除，血流恢复正常。 冠脉造影示左冠状动脉左 主干分叉处明显狭窄 （箭头所示）。 植入支架术后狭窄消除， 血流恢复正常。 药物治疗 抗缺血治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂 抑制心室重构：ACEI 抗血小板和抗凝治疗 有争议的治疗措施：CCB、洋地黄制剂、镁、葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成过程中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即可使用。 阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药。 抗血小板治疗 阿司匹林：AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50-150mg/d维持。 噻氯匹定：开始服用的剂量为250mg，每