颈动脉狭窄的治疗现状.doc

颈动脉狭窄的治疗现状心血管病学进展 2000年第1期第21卷 综述作者：赵铁强　田野　孟繁超单位：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150001　　分类号：R5 43.4　文献标识码：A　　文章编号：1004-3934（2000）01-0001-03 - Present Treatment in Carotid StenosisZHAO Tie-qiang,　TIAN Ye,　MENG Fan-chao　　（Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University,　Heilongjiang　Haerbin　150001）▲　　颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性损伤 等。已有研究表明，颈动脉狭窄与脑中风密切相关，这类疾病有较高的发病率、致残率和致 死率，因此探讨有效的防治方法至关重要。目前除药物治疗外，临床还有外科手术和介入疗 法。本文就后二者做一综述。　　1　颈动脉内膜切除术（Carotid Endaterectomy;CE）　　CE于1954年首先由Eastcott等提出，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进， 其并发症越来越少，到八十年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。九十年代初，几项大 规模、多中心的临床试验相继报道，对CE的有效性进行了客观评价，认为CE治疗颈动脉狭窄 优于内科药物疗法，一些学者甚至称之为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。　　1.1　疗效和手术指征：（1）症状性颈动脉狭窄——欧洲颈动脉手术试验协作组（ECST）对778 例重度颈动脉狭窄（70%～99%）患者进行治疗，445例行CE，323例用药物治疗，其围手术期死 亡率为7.5%，随访3年，累计中风、死亡率在CE组和药物组分别为12.5%和21.9%，大中风 和死亡率在两组分别为6.0%和11.0%，结论认为对70%～99%的颈动脉狭窄CE的疗效远优于 药物治疗。该协作组对颈动脉狭窄0%～29%的患者研究表明：3年内这些患者发生中风的可能 性很小，CE的危险性远远超过了从中的获益［1］。此后，ECST对1 591名颈动脉中度 狭窄（30%～69%）的患者研究表明：CE术后4～5年内此类患者未获明显利益，认为CE不适于中 度狭窄患者［2］。北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）对659例颈动脉 重度狭窄（70%～99%）患者进行治疗，328例行CE，331例用药物治疗，围手术期死亡率和中风 发生率为5.8%，随访2年，累计中风、死亡率在CE组和药物组分别为9.0%和26.0%，NASCE T的结论与ECST一致。但NASCET对狭窄度为30%～69%的研究结果尚未报道［3］。总之 ，对有症状的颈动脉狭窄患者，狭窄度为70%～99%的可行CE，狭窄度为0%～29%的不宜行CE ，狭窄度为30%～69%者初步认为不宜行CE，但有待NASCET的进一步验证。（2）无症状性颈动 脉狭窄——无症状颈动脉粥样硬化研究组（ACAS）对1 662例患者分组行CE和药物治疗，结果 表明：颈动脉狭窄程度≥60%的患者，累计中风和死亡率在两组分别为5.1%和11.0%，CE的 效果远优于药物治疗［4］。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者 认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术［5］，有的则 主张按美国心脏病学会推荐的方案执行［6］。　　1.2　手术方法［1，3，7］：（1）麻醉——因为全身麻醉可较好地控制呼吸和血压， 减低脑组织氧代谢率，故多数医生倾向于用全麻。（2）术式——根据是否采用分流术（即建立 自颈总动脉近端到颈内动脉远端的临时旁路）将术式分为三种：①单纯动脉切开去除斑块。 切开范围从斑块起始部至颈内动脉起始部，不需分流，优点是手术快捷，颈内动脉开口处不 易因切开而产生狭窄，缺点是远端血管内膜暴露不充分。②术中分流加移植片修补。切开范 围从颈总动脉斑块起始部至颈内动脉斑块边缘，需用分流术，术中用静脉或合成材料修补扩 展血管，防止术后再狭窄，其优点是斑块暴露充分，分流术可保护脑功能，缺点在于手术时 间较长。③选择性分流。对术前预测可能会发生卒中或术中出现明显脑缺血的患者实行分流 术。　　1.3　并发症：CE的并发症包括围手术期的卒中和死亡，前已述及。其它还有颅神经损伤、 创口血肿、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压较少见；再狭窄（≥50%） 有症状者发生率为0%～8.2%，无症状者发生率为1.3%～37%［3，8-10］。　　2　颈动脉经皮腔内血管成形术（Percutaneous translu