宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾.doc

宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾 如何通过体表心电图鉴别宽QRS波心动过速是临床工作者需要经常面对的难题，近二十年来，对心内电生理确诊的宽QRS波心动过速，研究者通过统计学分析研究其体表心电图的特征，提出了许多有价值的诊断流程。由于上述诊断流程多数为统计学研究的发现，没有进行机制阐述和较为细致的理论解释，同时各有其局限性，许多基层的临床工作者面对众多标准和流程，感到理解困难，运用复杂，因此如何深入认识和理解这些流程具有极其重要的意义。武汉同济医院心血管内科王炎 本文在此简单介绍其中比较重要的流程，并尝试从心电向量的角度进行的机制阐述，简单介绍其局限性，最后提出我们自己的观点和认识。 ? 如何认识宽QRS波心动过速，首先需要注意的倾向是一般认为窄QRS波心动过速均为室上速，宽QRS波心动过速才可能是室速，而实际上大约有5%的窄QRS波心动过速为室速，其时限小于0.12秒。 我们希望从如下几个方面来介绍宽QRS波心动过速： （1）?????? 宽QRS波心动过速主要包括哪些类型？ （2）?????? 近20年宽QRS波心动过速主要有哪些诊断标准？ （3）?????? 如何从心电向量和电生理机制理解这些诊断标准？ （4）?????? 上述诊断标准分别存在什么问题？我们如何对它们进行组织、整合和取舍？ （5）?????? 综合分析这些断标准，在临床工作中，我们在哪些方向做些研究工作？ （6）?????? 如何及时正确处理宽QRS波心动过速，这至少需要掌握哪些内容？ ? 宽QRS波心动过速的鉴别主要包括室速、室上速伴差异性传导、药物或电解质所致的宽QRS波室上速、旁道前传的预激性心动过速、起搏器介导的心动过速等。 我们首先简单回顾近20年宽QRS鉴别的标准，由于这些标准通常是临床研究的结果，而不是源于机理的发展，各种文献都没有给予机制方面的解释和阐述，因此我们尽力从以下几个方面来理解宽QRS心动过速的鉴别标准：(1) 心动过速的起源点（心电轴鉴别）；(2) 心动过速的传导速度；(3) 心动过速的传导方向（心电向量图）。 判断一个心动过速，首先需要知道什么是正常的起源点、正常的传导速度和正常的向量方向，这些包括束支阻滞时的向量变化和电轴变化等。由于部分室速需要相对特殊的处理，因此我们需要简单回顾几个特殊类型的室速。 发表时间：2010-01-31发表者：王炎 (访问人次：430) 第二部分?? 宽QRS心动过速的鉴别 一.? 宽QRS心动过速的图形判别和原理 (一)????????? Wellens标准（1981年） 室性心动过速：QRS时间0.14 s，电轴左偏超过－30°；房室分离与室性夺获；V1 呈RS或RSr′型，V6 呈qR或QS型，R/S1。武汉同济医院心血管内科王炎 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间0.14 s，V1呈rSR′型。 注：(1) Wellens对85例室上性心动过速和100例室性心动过速，经希氏束电图证实的病例进行回顾性分析提出鉴别诊断标准，90％可确定其起源部位。(2) 这些标准不适用于室上性心动过速伴预激综合征及室上性心动过速伴束支传导阻滞病例的鉴别。 ? (二)???????? Kindwall标准(1988年) 右室室速四联征（左束支样宽QRS波）应符合： （1）V1或V2导联 R波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 （2）V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 （3）V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS60 ms。 （4）V6 有Q波。 注：四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。 ? (三)????????? Griffith标准（1991年） 1.????? Griffith标准的文字描述 Griffith MJ, deBelder MA, Linker NJ, et al. Multivarite analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J, 1991,66:166-169------------- Griffith MJ等在102例患者，分别分析了15个临床变量和11个心电图变量，结果显示提示室速的变量：心梗病史、aVF 和Vl的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度，如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个特种符合则基本肯定为室速（预测值93%）。 ①? aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； ②? QRS呈不典型BBB图型