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高血压病的诊断与治疗 中国医科大学附属第一医院 心内科 李玉泽 高血压的靶器官损害 中风的后果 ? 2001年全世界有五百五十万患者发生中风 ? 每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存 在美国，高达30％的中风幸存者有终身的残疾 中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响 ? 在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因 高血压病的诊断 血压测量方法 门诊血压测量 动态血压监测 自测血压 高血压的治疗对策 治疗的目标 随访和监测 生活方式改变  二．?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的?受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISA）、膜稳定作用和?受体选择性作用存在明显的差异。 二．?受体阻滞剂 四．血管紧张素转换酶抑制剂 CCB的适合人群 老年患者 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉硬化 妊娠 －ESH ESC 2003 CCB的可能禁忌 心动过速 充血性心衰 CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者 －ESH ESC 2003 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 顽固性高血压的原因 继发性高血压的病因 医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑： 患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果 药物的疗效和耐受性，药物的花费 患者本人的心血管疾病危险因素 是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？ 是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病 与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性 女性高血压 高血压急症 分层的目的是使相对危险评估有更为明确的指标，对于每一位患者进行心血管危险因素评估和危险度分层很有必要 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降低血压 长效药物的优势 推荐使用长效的、每日一次疗效可维持24小时的药物 提高患者的依从性 减小血压波动 提高血压控制率 更好地保护靶器官，减少心血管事件 ?1受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜?1受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜?2受体的阻滞作用很弱，相差约为1000倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。 小动脉和静脉血管舒张作用； 高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加； 肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响； 血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者 三． ?1受体阻滞剂 (1) 41 长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。 前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有?1受体，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。 近年来，各种类型的?受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。  三． ?1受体阻滞剂 (2) 42 ?1受体阻滞剂适用于 单独用于轻中重高血压； 高血压伴高脂血症； 高血压伴前列腺肥大者； 妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者 三． ?1受体阻滞剂 (3) 43 ?1受体阻滞剂主要不良反应 “首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。 头痛、口干、鼻塞、乏力等。 三． ?1受体阻滞剂 (3) 44 (1) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制ANG-I转换为ANG-II而起作用 抑制ANG II的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。 ANG II具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上 腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高. 血管紧张素转换酶抑制剂适用于 单一的降压药有效降低轻、中度高血压； 加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果； 可和钙拮抗剂、?受体阻滞剂等合用。 首选ACEI作为降压药的适应症包括有： 高血压伴有心功能不全； 高血压伴有糖尿病肾病； 高血压伴有左室肥厚； 高血压心肌梗塞后； 高血压伴有外周血管病变。 四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (2) 四．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (3) 血管紧张素转换酶抑制剂不良反应 咳嗽（发生率3%-22%） 首剂低血压 肾功能不全加重 血钾升高 双侧肾动脉狭窄禁用 钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张