抗菌药物的合应理用.docVIP

抗菌药物的合理应用 ??? 1．合理用药? 抗菌药物滥用带来严重问题，如过敏反应、二重感染、细菌产生耐药性等。为了最大限度发挥抗菌作用，降低不良反应，减少耐药，应注意以下合理用药原则：①明确病因，针对性选药；②根据PK／PD原理指导临床用药；③根据患者的生理病理情况合理用药；④严格控制抗菌药物的预防应用。??? 2．联合用药??? (1)联合用药的目的：①发挥抗菌药的协同作用，以增强疗效，延迟或减少耐药菌的出现；②对混合感染或不能作细菌学诊断的患者，可大大扩大抗菌范围；③可减少个别药量，减少不良反应，以保证用药安全。??? (2)联合用药的指征：①病因未明而又危及生命的严重感染，可采用扩大抗菌谱的经验方法。②混合感染。典型的混合感染常涉及需氧菌和厌氧菌，可采用抗革兰阴性菌和抗厌氧菌药物联合治疗。③减缓耐药的产生。治疗结核病，通常临床采用二联、三联用药。④降低不良反应。⑤患者的免疫功能低下。??? (3)联合用药的协同作用及拮抗作用：①相加作用是两药联合应用所产生的效应等于或接近两药分别应用所产生的效应之和，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。协同作用是两药联合应用所产生的效应明显超过两者分别应用时效应之和。②两种或两种以上药物联合应用时，其抑菌或杀菌作用明显低于每种药物的单独应用，这种现象称为联合用药的拮抗作用。??? 3．抗菌药物的滥用联合用药有时还不如单独应用安全、有效。联合应用的药物越多，产生不良反应的可能性越大。对于抗菌药物的联合应用应严格控制。 抗菌药物联合应用的作用分析 ??? (1)联合用药的协同作用? 协同作用是两药联合应用所产生的效应明显超过两者分别应用时效应之和。如β-内酰胺类和氨基糖苷类联合应用。??? (2)联合用药的拮抗作用? 两种或两种以上药物联合应用时，其抑菌或杀菌作用明显低于每种药物的单独应用，这种现象称为联合用药的拮抗作用。如青霉素与金霉素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎。主要机制有二：其一，抑菌剂抑制杀菌剂的杀菌作用。例如四环素、氯霉素等抑菌剂拮抗了β-内酰胺类抗生素等的杀菌作用，因后者发挥杀菌作用时，需要细菌在繁殖旺盛时期，当抑制细菌生长时，则发挥了拮抗作用。其二，诱导灭活酶的产生。某些革兰阴性菌可诱导β-内酰胺酶产生，亚胺培南、头孢西丁、氨苄西林是β-内酰胺酶产生的潜在诱导剂，若其与可被其酶水解的哌拉西林合用，亦可产生拈抗作用。 第一、二、三、四代头孢菌素抗菌作用的比较 ??? (1)对革兰阳性菌作用：四代一代≥二代三代。??? (2)对革兰阴性菌作用：四代三代二代一代。??? (3)抗铜绿假单胞菌作用：一、二代无，三、四代有。??? (4)抗厌氧菌：一代无，二代弱有，三、四代有。??? (5)对β-内酰胺酶稳定性：四代三代二代一代。??? (6)肾毒性：一代二代三代。 β-内酰胺类抗生索与其他抗菌素的合用 ??? (1)丙磺舒+青霉素：竞争肾小管分泌，对青霉素增效。??? (2)四环素、氯霉素、大环内酯类+青霉素：拮抗作用，青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能发挥作用。??? (3)氨苄西林+氯唑西林：氨氯西林。两者联用，抗药性互补。??? (4)替卡西林+庆大霉素：用于铜绿假单胞菌治疗。??? (5)替卡西林+克拉维酸钾：复方制剂，叫替卡西林钠克拉维酸钾??? (6)三唑巴坦+哌拉西林：组成制剂他唑西林，两者有良好的药代动力学同步性，可使产酶的耐药菌转为敏感。临床主要用于菌血症、肺炎、烧伤后感染、耐青霉素和氨苄西林的耐药菌等引起的感染，宜与氨基糖苷类抗生素联合应用。??? (7)头孢菌素+青霉素类、头孢菌素+氨基苷类：有协同作用。??? (8)氨曲南+氨基苷类：可加强对绿脓假单胞菌和肠杆菌属的作用。??? (9)克拉维酸+其他β-内酰胺类：增强抗菌作用，明显地降低头孢菌素最低抑菌浓度，增效几倍至几十倍。临床用的奥格门汀为克拉维酸与阿莫西林的配伍制剂，替门汀为替卡西林钠及克拉维酸钾配伍制剂，临床主要用于产β-内酰胺酶金黄色葡萄球菌、肠球菌所致的感染。??? (10)舒巴坦+β-内酰胺类：有抗菌协同作用，临床用的舒他西林为舒巴坦和氨苄西林(1：2)配伍制剂，舒普森是头孢哌酮与舒巴坦按1：1的比例配伍制剂，抗菌活性高于头孢哌酮，扩大了头孢哌酮的抗菌谱。??? (11)亚胺培南+西司他丁：可保护亚胺培南，防止肾中破坏，使其体内保持活性，该配伍称之为泰能。 ? 氨基苷类抗生素共性 ? (1)化学性质均为碱性，水溶性好，脂溶性差，难于跨膜转运，均多注射给药。? (2)体内过程? 胃肠道几乎不吸收，主要分布于细胞外液，不易通过血脑屏障，大部分原形由肾排出。??????? (3)抗菌谱对G-菌有杀灭作用