淮南市基本医疗保就险医指南.docVIP

淮南市基本医疗保险就医指南 医保证历及医保卡的作用是什么？ 参保职工在正式参加我市基本医疗保险后,可取得市医保中心统一制作的《淮南市城镇职工基本医疗保险证历》（以下简称《证历》）及医保卡（按5.3％比例缴费的人员无此卡）。在取得《证历》后即可享受我市基本医疗保险待遇，它是参保职工的住院凭证。《证历》用于参保人员在全市各定点医院住院登记及医生填写病历记录时使用；医保卡（即个人帐户）用于在全市各定点医疗机构（包括定点医院、药店）看门诊、购药时使用，以及支付住院时个人自付部分的医疗费用（市内住院出院结算时医保系统自动划拨，无须另行刷卡）。 我市目前有哪些定点医院？ 目前我市基本医疗保险定点医院有： 三级医院：市一院、新华医院（原矿二院） 二级医院：市一院分部（原铁路医院）、市二院、市三院、市四院（精神病院）、市五院、市六院（妇幼保健院）、朝阳医院、新康医院、东方肿瘤医院（原矿一院）、东方总医院（原矿三院）、新华北方医院（原矿四院）、中医院、田家庵电厂医院、华健医院（原化三建医院）、谢区人民医院、东方医院集团新庄孜医院、李郢孜中心医院 一级医院：眼科医院、纺织厂医院、卫校附院、交通医院、中建四局六公司医院、济民肿瘤医院 另外还有市一院洞山机关门诊、台湾定员口腔门诊、八区李嘴孜医院门诊、八区孔集医院门诊、职大附院门诊、洛河电厂医院门诊、省煤田勘探队医院门诊、东方医院集团合福医院门诊、东方大通医院门诊、东方洛河医院门诊、东方洞泉医院门诊、东方望峰岗医院门诊等门诊刷卡医院。 注：凡我市定点医院、定点药店均挂有省劳动厅统一制作的定点医疗机构铜牌。 哪些医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围？ 违法犯罪、打架斗殴、酗酒滋事、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按现行规定解决，基本医疗保险不予支付。 安徽省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准和其它配套政策规定之外的医疗费用，不予支付。 参保职工看普通门诊及购药时的费用基本医疗保险统筹基金不予支付，可使用医保卡消费，医保卡余额不足付费时，由现金支付，不得透支。 什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 所谓的“统筹基金的起付标准”，是指参保职工住院时，进入统筹基金支付前，职工个人按规定必须支付一定的医疗费用，即俗称的“门槛费”，这就是统筹基金的起付标准。统筹基金的最高支付限额，是指在一个参保年度内，统筹基金累计支付的最高限额（目前为28000元）。超过统筹基金最高支付限额的费用由大额商业保险进行赔付。我市基本医疗保险是以每年12月1日至次年11月30日为一个参保年度。 我市基本医疗保险统筹基金的起付标准根据医院等级确定，见下表： 单位（元） 定点医院等级 住院次数 （一个参保年度内） 一级医院 二级医院 三级医院 首次住院 300 400 500 第二次住院 250 350 450 第三次住院 200 300 400 第四次及以后住院 免收起付标准 免收起付标准 免收起付标准 注：起付标准的收取方式是在医保信息系统进行结算时，在病人住院费用中自行扣除应由病人自付的部分，并非由医院或医保中心另外收取现金。 参保职工如何在定点医院住院？手续怎样办？住院医疗费用如何结算？ 参保职工凭接诊医师开具的住院通知单和本人《证历》，到定点医院住院部办理入住院手续（医院医保办须核对，确保人证相符，同时必须于参保职工住院之日起三日内在医保信息系统中进行住院登记），并根据医院内部规定，预交一定数额的押金，出院结算时，多退少补。住院期间，《证历》由医院医保办保管，办完出院手续后返还病人。参保职工出院时，持出院小结到定点医院医保窗口办理出院结算手续（定点医院必须于病人出院三日内为其办理结算手续），参保职工或其亲属核对住院医疗费用日清单无误后，在出院结算单上签字（结算单由医院与市医保中心医保信息系统联网结算后打印），然后按基本医疗保险的规定结清个人自付的医疗费用（含起付标准）后，出院手续即办理完毕。其余部分由定点医院与基本医疗保险管理中心结算。 住院医疗费用结算方法和自付比例见下表： 住院医疗费用 在职职工个人 自付比例（％） 退休（职）人员个人 自付比例（％） 一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级 医院 起付标准以上 —6000元 12 14 16 8 11 14 6001元 —大额起赔线 10 12 14 6 9 12 以下进入大额保险结算范围（不分在职、退休及医院级别） 住院医疗费用 个人自付比例（％） 商业保险支付比例（％） 大额起赔线以上—60000元 15 85 60001元 — 90000元 10 90 90001元 —150000元 5 95 注：一个参保年度