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加工产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填表说明 本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后，进行的加工、包装、储藏和运输的全过程，包括食品和饲料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。 本表无盖章、签字无效。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 加工产品基本情况 产品名称 商标 年产量（吨） 包装规格 备注 二 加工厂环境基本情况 加工厂地址 加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？ 加工厂周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？ 绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施？请具体描述。 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》（NY/T391） 三 加工产品配料情况 产品名称 年产量（吨） 出成率（%） 主辅料使用情况表 名称 比例（%） 年用量（吨） 来源 添加剂使用情况 名称 比例(‰) 年用量(吨) 用途 来源 加工助剂使用情况 名称 有效成分 年用量(吨) 用途 来源 是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨） 主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。 注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）； 2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。  四 加工产品配料统计表 配料 名称 合计年用量（吨） 备注 主辅料 添加剂 (食品级□ 饲料级□) 五 产品加工情况 工艺流程及工艺条件 各产品加工工艺流程图（体现所有环节，包括所用原料、添加剂、助剂等），并描述各步骤所需生产条件（温度、、反应时间等）： 请选择产品加工过程中所采用的处理方法及工艺： □机械冷冻加热微波烟熏微生物发酵工艺提取浓缩过滤水乙醇动植物油醋二氧化碳氮羧酸 是否建立生产加工记录管理程序？ 是否建立批次号追溯体系？ 六 包装、储藏、运输 包装材料（来源、材质）、包装充填剂 包装使用情况 □ 可重复使用 □ 可回收利用 □ 可降解 是否设计了产品预包装示样？ 库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源？ 库房建筑材料（墙体、房顶、地面）、设施结构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定？ 是否建立贮藏设计管理记录程序和批次号追溯体系？ 库数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等） 申报产品与常规同库区分方法 是否借用库？如是，请提供其库地址数量、容积类型（常温、冷藏或气调等） 申请人是否自有交通工具运输产品？ 申请人运输申报产品专车专用？ 申报产品运输过程中是否需要采取控温措施？ 是否 注 常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例？ 请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区别。 在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交叉污染的措施。 □ 从空间上隔离 (不同的加工设备) □ 从时间上隔离 (相同的加工设备) □ 其他措施，请具体描述： 八 设备清洗、维护及有害生物防治 加工过程中所需使用的清洗、消毒方法及物质 加工过程害生物的控制方法 包装车间消毒杀菌 库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、法、用量 运输用交通工具消毒措施。 九 污水、废弃物处理 加工过程中产生的废弃物处理措施 其他环境保护措施 填表人：