肝硬化腹水的治疗指南教材分析.ppt

成人肝硬化腹水的治疗更新Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis：An Update Hepatology 2009；49（6）：2087-2107 1.简介 2.腹水的评价和诊断 3.形成机制 4.腹水的治疗 5.肝肾综合征 6.自发性细菌性腹膜炎（SBP） 循证医学的分级系统 简 介 肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水 腹水是该病预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植治疗 腹水的病因 肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤 鉴别诊断 肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征 5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化) 水钠潴留的病理生理 体格检查 移动性浊音: 敏感性为83％，特异性为56％ 其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹 水的概率低于10％。 腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用 酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水： 颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高） 巨大囊肿或假性囊肿 肥胖病人 水坑征(puddle sign) 腹腔穿刺术 最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别 腹穿并发症 仅1％：腹壁血肿 小于1/1000，腹腔积血或肠管损伤 腹腔穿刺和凝血功能障碍（1） 肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处。 纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术 纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(120min) 6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进， 纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺 腹腔穿刺和凝血功能障碍（2） 一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54％50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％l.5和26.5％2.0)，也无出血相关的并发症发生 腹穿位置 推荐建议(一) 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别I C级) 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级) 腹水检查项目 血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 与腹水感染的相关项目 腹腔感染 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染： 1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％ 2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％ 与腹水感染的相关项目 某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎 腹水癌胚抗原5 ng／ml 或碱性磷酸酶240U/L可确诊为消化道穿孔导致的腹水 其他检查项目:细胞学及CA125检查 腹膜转移的敏感性: 96.7％，第一个样本阳性率82．8％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％ DNA流式细胞仪或磁珠富集法可改善细胞学检测的敏感性． 腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤 几乎所有胸腹腔积液．均会导致CAl25的升高；原因：与腹水压迫间皮细胞 其他检查项目：结核 细胞涂片检测分枝杆菌 敏感性几乎为零 分枝杆菌的腹水培养 敏感性约50％ 高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检测时进行分